Qui des iSGLT2 ou des iDPP4 offrent une meilleure efficacité lorsque la glycémie basale est élevée ?
Lorsque la metformine ne permet pas d’atteindre les objectifs glycémiques chez le diabétique de type 2, l’association d’une nouvelle molécule de type inhibiteur de DPP-4 ou inhibiteur de SGLT2 peut être envisagée, en l’absence de maladie cardiovasculaire ou rénale. Les données suggèrent que les inhibiteurs de SGLT2 pourraient être plus puissants en cas d’hyperglycémie basale élevée parce que la glycosurie est plus élevée. À l’inverse, les inhibiteurs de DPP4 pourraient être moins efficaces car une valeur basale élevée suggère une fonction bêta plus défaillante et un effet incrétine moins marqué. Cependant, très peu d’études directes ont comparé les deux classes thérapeutiques. André Scheen (CHU Liège) a présenté une revue systématique d’études cliniques randomisées comportant au moins 50 patients et un suivi d’au moins 10-12 semaines : ainsi, 29 et 59 études respectivement relatives aux inhibiteurs de SGLT2 ou de DPP-4 ont été intégrées à la méta-analyse. Aucune hétérogénéité n’a été observée entre molécules d’une même classe thérapeutique, permettant de les pooler entre elles.
Lorsque l'HbA1c basale était inférieure à 8%, la baisse de la valeur moyenne obtenue était de -0,735% sous inhibiteurs de SGLT2 et de -0,62% sous inhibiteurs de DPP-4 (à partir d’une valeur basale de 7,79 et 7,71% respectivement, p=0,0117). Lorsque l'HbA1c était ≥8%, cette baisse était respectivement de -0,87% et de -0,80% (valeur basale de 8,27% et 8,35% respectivement, p=0,2756). Les mêmes conclusions ont été posées lorsque seuls les 7 essais ayant comparé directement les deux classes thérapeutiques étaient considérées. Si les valeurs basales étaient assez faibles, les données de la littérature ici compilées suggèrent donc peu de différences entre les deux classes thérapeutiques, y compris pour des valeurs plus élevées d’HbA1c basale. Ce sont les critères de poids, de protection vasculaire ou de profil de tolérance qui doivent motiver le choix entre les deux.
Sémaglutide : l’IMC modifie-t-il son efficacité ?
Le sémaglutide est un analogue de GLP-1, dont l’efficacité et la sécurité ont été étudiées dans le cadre du programme d’études SUSTAIN, comportant des études chez des sujets naïfs ou prétraités, versus placebo ou comparateur actif (sitagliptine, exénatide LP, insuline glargine ou dulaglutide). Ces différentes études ont montré que le sémaglutide SC a une efficacité supérieure à tous ces comparateurs en termes de baisse d’HbA1c. Elles montrent aussi qu’il permet d’atteindre un taux supérieur de patients atteignant une baisse significative de poids (>5%), celle-ci étant d’autant plus élevée que l’IMC initial est élevé. En revanche, la question de l’impact de la corpulence du sujet sur la diminution de la valeur d’hémoglobine glyquée n’a pas été étudiée.
Emmanuel Disse (Hospices Civils de Lyon) a rapporté ici une analyse post hoc de l’efficacité du sémaglutide selon les catégories d’IMC (normal, surpoids, obésité, obésité sévère). À l’inclusion, la valeur moyenne de l’HbA1c basale était comprise entre 8,1 et 8,4% selon les études. L’analyse réalisée montre que le sémaglutide a une efficacité similaire sur l’évolution de l’HbA1c dans les différentes catégories d’IMC. Sur le plan de la tolérance, la comparaison du sémaglutide (1 ou 0,5 mg) fait apparaître une fréquence similaire des effets indésirables sérieux par rapport aux différents comparateurs. Le taux d’évènements indésirables gastro-intestinaux est plus élevé sous sémaglutide que sous les différents comparateurs poolés (entre 39 et 48% vs 21-29% selon l’IMC), mais leur fréquence diminue avec l’augmentation de l’IMC (38-39% chez les sujets >35 kg/m² contre 48-50% pour les IMC normaux).
Sémaglutide oral versus sitagliptine : le taux initial d’HbA1c et les traitements associés influencent-ils leur efficacité ?
L’étude PIONEER 3 avait déjà montré que le sémaglutide oral (7 ou 14 mg/j) était supérieur à la sitagliptine 100 mg en termes d’amélioration de l’hémoglobine glyquée et de perte de poids après 26 semaines, toutes deux en association à la metformine seule ou avec un sulfamide hypoglycémiant. Elle avait aussi montré que le taux de patients atteignant un objectif d’HbA1c inférieur à 7% était supérieur dans les groupes traités par l’analogue de GLP-1. L’étude exploratoire présentée par Kamel Mohammedi (CHU Bordeaux) a été menée pour évaluer l’efficacité de la molécule selon le taux initial d’HbA1c et la nature des antidiabétiques oraux associés. Dans ce travail, les patients ont été répartis selon la valeur initiale de leur HbA1c (<8%, 8-9%, ou plus) et selon la nature des antidiabétiques oraux pris par ailleurs (metformine seule ou associée). Il montre que la valeur d’HbA1c est d’autant plus abaissée sous sémaglutide que la posologie utilisée est élevée (59% vs 46% pour les posologies 14 et 7 mg, contre 33% sous sitagliptine), et ce quel que soit le niveau initial de l’hémoglobine glyquée ou la nature des ADO en association. Il en est de même pour le taux de patients atteignant un objectif <7,0%. Ces différences (odds ratio) tendent être plus importantes pour les sous-groupes ayant un taux basal d’hémoglobine glyquée élevé.
Sur le plan de la sécurité et de la tolérance, les résultats sont comparables sous sémaglutide et sous sitagliptine en termes de taux d’évènements indésirables, avec cependant un taux d’arrêt prématuré supérieur pour le groupe sémaglutide 14 mg (principalement gastro-intestinaux), vs les autres posologies ou la sitagliptine.
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