SFD 2020 – Epidémiologie et santé publique : pronostic des plaies diabétiques, pronostic rénal


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Adiponectine et fonction rénale : existe-t-il une disparité entre sujets diabétiques et non diabétiques ?

L’adiponectine, sécrétée par le tissu adipeux, est bien connue pour son action anti-inflammatoire, anti-athéromateuse et insulinosensibilisante sur de nombreux tissus et types cellulaires, notamment sur le rein. Cependant, dans la maladie rénale, l’augmentation des concentrations d’adiponectine est généralement considérée comme une conséquence de l’insuffisance rénale. Dans le diabète de type 1 comme le diabète de type 2, une adiponectine élevée prédit la microalbuminurie et la progression vers l’insuffisance rénale terminale. Aussi, l’effet de l’adiponectine pourrait être biphasique, à la fois protecteur chez le sujet sain, puis aggravant en cas de diabète ou de maladie rénale.

Frédéric Fumeron a décrit le travail prospectif mené par le centre de recherche des Cordeliers (Paris) à partir des données prospectives de la cohorte française DESIR (Données Epidémiologiques sur le Syndrome d’InsulinoRésistance) regroupant des volontaires issus de la population générale de la région France centre-ouest, suivis durant 9 ans (n=5.212 sujets, âge moyen 46,7 ans). Ils ont pu analyser parmi eux les données de 2.174 sujets non diabétiques sans hyperglycémie à jeun et présentant un DFGé minimal (débit de filtration glomérulaire estimé) de 60 ml/min/1,73 m² à l’inclusion.

Le taux d’adiponectine était plus élevé avec l'âge, chez les non fumeurs  et les variables comme la corpulence ou le tour de taille, même si dans le tertile le plus élevé, l’hypertension artérielle était plus fréquente.

Le taux d’adiponectine (analysé par tertile) n’apparaît ainsi pas associé à un risque de DFGé vs inclusion) et selon le taux de patients pour lesquels la pente du déclin de la fonction rénale est estimée rapide (au moins 3 ml/min/1,73 m²/an).

Les analyses multivariées confirment la significativité de ces deux dernières associations : elles montrent que le risque de progression atteint environ 50% selon KDIGO pour le tertile élevé versus le plus faible et est plus que doublé selon la pente du déclin de la fonction rénale. En décrivant un effet délétère de l’adiponectine sur la fonction rénale des sujets non diabétiques comparable aux données issues de patients présentant une néphropathie diabétique, ces données semblent contredire les résultats obtenus sur les modèles animaux. Hormis un facteur de confusion non identifié, ceci pourrait être lié à un effet délétère direct ou à une résistance à l’adiponectine.

Survie à 5 ans des patients diabétiques pris en charge pour une plaie de pied

Les patients diabétiques avec une plaie du pied ont un risque d’amputation, de récurrence de la plaie et plus largement, un risque de dépression et d’altération de la qualité de vie accru, avec des complications micro- et macroangiopathiques se traduisant en un sur-risque de mortalité de près de 50% à 10 ans selon certaines études. Dans ce contexte, Aurélie Carlier a présenté le pronostic à 5 ans de patients pris en charge dans le service de diabétologie de la Pitié-Salpêtrière (Paris).

Ainsi, 347 patients admis ou consultant le service pour une nouvelle plaie ont été suivis, parmi lesquels les données de 286 patients ont pu être collectées à 5 ans (68% d’hommes, 65 ans, 28,5 kg/m², ancienneté du diabète 19 ans, 71% sous insuline). À l’inclusion, la plaie existait depuis 49 jours en moyenne et une hospitalisation était nécessaire pour la prise en charge de la moitié d’entre elles. La classification PEDIS perfusion montrait qu’il existait une artérite dans 69,7% des cas (stade 2 ou 3), tandis que 75% présentaient une neuropathie avec hypoesthésie et 9% un pied de Charcot. Une ischémie seule ou associée à une infection concernait 28 et 32% d’entre eux et 32,8% des patients n’avaient pas cicatrisé à 1 an.

Le taux de décès à 1, 3 et 5 ans était de 10%, 24,7% et 35,3%. Les facteurs de risque de décès selon l’analyse multivariée étaient en premier lieu la catégorie PEDIS perfusion (HRa de 2,35 et 3,14 pour les deux classifications 2 et 3) ainsi que la durée de la plaie au cours de la première année (2,09), suivis de l’âge (HRa 1,05) et l’ancienneté du diabète (1,02) (p significatifs). La mortalité à 1, 3 et 5 ans augmentait avec la sévérité du statut vasculaire.

Ainsi, la mortalité à 5 ans serait meilleure que prévue. L’influence de la durée de la plaie était inattendue. Ceci pourrait être lié à la dénutrition ou la dépression associée, la négligence ou la non adhésion aux traitements. Cette hypothèse devra être investiguée.