SFD 2020 – Diabète et risque cardiovasculaire : focus sur le pronostic en prévention primaire


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Événements vasculaires et athérome carotidien : suivi à 5 ans d’une cohorte prospective de sujets diabétiques de type 2 avec un traitement préventif cardiovasculaire contemporain

Un sur-risque cardiovasculaire persiste chez les diabétiques de type 2 traités, quelle que soit la tranche d’âge. Pour mieux évaluer et prendre en charge ce risque, le dépistage de l’athérome carotidien est recommandé au niveau européen. Julien Vouillarmet a présenté une étude monocentrique prospective observationnelle menée chez les 625 diabétiques de type 2 ayant eu un doppler des troncs supra-aortiques en 2012 dans le service d’endocrinologie (Centre Hospitalier Lyon Sud), en prévention primaire ou secondaire (479 et 104 respectivement) et suivis durant 5,1 ans en moyenne (données de 583 patients). À l’inclusion, seuls 35% avaient un doppler normal, 63 avaient une sténose inférieure à 50% et 2% une sténose supérieure.

Au total, 104 évènements ont été recensés chez 72 patients, avec respectivement une incidence de 2,8% et 6,2% par patient et par an en prévention primaire et secondaire respectivement. Les principaux évènements étaient des revascularisations, principalement coronariennes, pour 40 à 50% des patients des deux groupes et environ 3 ans après le doppler. L’analyse de l’incidence cumulée des évènements avec le temps montre que le risque en prévention primaire reste bien inférieur au risque des sujets en prévention secondaire, même lorsqu’il existe un athérome carotidien. En revanche, il existait une différence chez les sujets en prévention secondaire.

Ces données suggèrent donc que dépister systématiquement l’athérome carotidien pourrait ne pas apporter de bénéfice permettant d’améliorer l’évaluation du risque des sujets diabétiques asymptomatiques.

Quels sont les déterminants de l’augmentation des concentrations de BNP dans une population de sujets avec diabète en prévention primaire ?

Le BNP est un marqueur biologique diagnostique et pronostique globale de l’insuffisance cardiaque, avec une valeur normale du BNP inférieure à 30 ng/L. Si son augmentation est associée à une morbimortalité cardiovasculaire accrue chez les diabétiques et un risque de complication microangiopathique et de morbimortalité cardiovasculaire, l’interprétation d’une augmentation de ces peptides chez des sujets diabétiques sans cardiopathie connue n’est pas complètement établie. Tiphaine Vidal-Trecan a présenté l’étude observationnelle rétrospective menée dans son service de cardiologie à l’hôpital Lariboisière (Paris) auprès de 3.743 sujets diabétiques reçus en hôpital de jour entre 2015 et 2018 et traités par antidiabétiques (âge moyen 57 ans, 57% d’hommes, 78,1% de diabétiques de type 2, 43% de dyslipidémie).

Le BNP médian était de 11,9 ng/L mais 10% présentaient des valeurs supérieures à 50 pouvant évoquer une insuffisance cardiaque infraclinique, plus importante chez les femmes (13% vs 9%) et chez les diabétiques de type 2 (12% vs 7% chez les diabétiques de type 1). L’analyse multivariée a montré que l’âge (>64 ans), le débit de filtration glomérulaire estimé, une albuminurie élevée et une pression pulsée (PP) >59 mmHg semblaient influencer la valeur de BNP. Le sexe masculin était protecteur.

Les courbes de performance de classification (ROC) des facteurs associés à un score BNP supérieur à 50 montrent que l’âge et la PP sont les facteurs les plus déterminants, alors que le sexe masculin ne l’était pas. Les courbes ROC associées à un BNP inférieur à 20 montraient l’influence de l’âge et de la PP. Ces deux derniers paramètres seraient donc utiles pour identifier les patients diabétiques éligibles à une mesure du BNP et à un traitement préférentiel par inhibiteurs de SGLT2.

L’hypothèse d’épargne énergétique myocardique sous inhibiteurs SGLT2 : étude randomisée contrôlée versus placebo avec l’empagliflozine (EMPACEF)

Le coeur est un omnivore métabolique qui utilise préférentiellement les acides gras quand il est sain, mais peut recourir aux autres substrats (lactate, glucose...). Les inhibiteurs de SGLT2 apportent un bénéfice cardiovasculaire significatif (mortalité et insuffisance cardiaque) indépendant du contrôle glycémique. Parmi les hypothèses mécanistiques permettant d’expliquer ce phénomène (effet natriurétique, réduction de l’inflammation, amélioration de la fonction rénale…), une autre hypothèse, elle de l’épargne énergétique myocardique, est avancée : ces médicaments permettraient d’utiliser les corps cétoniques (CC) comme substrat en lieu et place du glucose. Or, ces CC produisent plus d’ATP que ce dernier à quantité d’oxygène constante, permettant d’améliorer la fonction cardiaque et limitant le remodelage. Autre hypothèse : ils interagiraient avec les dépôts de graisses ectopiques et la stéatose, notamment au niveau myocardique, hépatique ou pancréatique, et qui peuvent conduire à des dysfonctions d’organe, notamment celle du ventricule gauche.

Bénédicte Gaborit a présenté l’étude EMPACEF - prospective randomisée en double aveugle - menée pour étudier les effets de l’empagliflozine vs placebo sur ces deux mécanismes dans le service d’endocrinologie et des maladies métaboliques de l’hôpital Nord et de la Conception (Marseille).

Les patients inclus étaient des diabétiques de type 2 adultes (HbA1c 7 à 10%), sous traitement hypoglycémiant stable durant les 3 mois précédant la randomisation, sans fonction rénale altérée (16 et 18 patients sous placebo et empagliflozine respectivement). Ils ont bénéficié d’une IRM cardiaque et d’une imagerie multimodale (spectroscopie proton et phosphore) et ont reçu de l’empagliflozine 10 mg par jour pendant 12 semaines à l’issue desquelles ils étaient réévalués selon les mêmes techniques.

Les patients du groupe empagliflozine ont présenté une diminution du poids et d’HbA1c supérieure à celle observée sous placebo, avec une fonction ventriculaire gauche normale et sans modification de la masse myocardique. Malgré l’augmentation des corps cétoniques, de l’érythropoïétine et de l’hématocrite plasmatiques, il n’y a pas eu d’effet précoce observé de l’empagliflozine sur la graisse ou la stéatose myocardique. En revanche, il semble qu’il existe une mobilisation spécifique des graisses intrahépatiques ce qui pourrait être utile chez les sujets diabétiques qui présentent une stéatose hépatique. Les limites de cet essai (monocentrique, faible effectif) invitent toutefois à conduire des études complémentaires