SEP : Peut-on arrêter les traitements immunomodulateurs ? Quand ? Et chez qui ?

  • Dr Dominique-Jean Bouilliez

  • JIM Actualités des congrès
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La question de l'arrêt des traitements est d'importance quand on connaît leurs coûts et les risques liés aux effets secondaires de ces produits, tout en sachant que la sclérose en plaques (SEP) est une maladie chronique, d'évolution progressive avec perte neuronale de plus en plus marquée avec le temps. « Quoi qu'il en soit, il faut tenir compte des différents phénotypes de la SEP avant de prendre une décision » souligne John Corboy (Denver), « l'attitude pouvant être différente selon que la SEP est rémittente/récurrente, secondaire progressive, primaire progressive » …

On sait par ailleurs que, dans 42,4 % des cas, l'EDSS (Expanded Disability Status Scale) augmente au moins de 0,5 point après une exacerbation, et de 1 point dans 28,1 % des cas. Dans ce contexte, peut-on se permettre d'arrêter un traitement immunomodulateur alors qu'il a été prouvé que ces traitements réduisent le nombre de rechutes, le nombre de nouvelles lésions (ou leur élargissement), la progression du handicap, le nombre de patients ne répondant plus aux critères NEDA (No Evidence of Disease Activity) et la détérioration cognitive ? Pour apporter des éléments de réponse à cette question, John Corboy a étudié les sous-groupes de patients inclus dans les diverses études, en particulier en fonction de l'âge. Et un constat majeur ressort de cette analyse : quel que soit le produit étudié (fingolimod, teriflunomide, diméthyl fulmarate, natalizumab), les patients âgés de plus de 40 ans ne tirent pas le même bénéfice du traitement immunomodulateur que les patients plus jeunes. A noter que ceci avait déjà été rapporté avec l'interféron-bêta et a été constaté ultérieurement avec l'ocrelizumab.

Il existe donc clairement une perte progressive d'efficacité avec l'âge. Or, près d'un quart de la population de nos pays occidentaux est âgée de plus de 55 ans, sans qu'une seule étude randomisée contrôlée n'ait évalué les conséquences de l'arrêt du traitement chez ces patients. Dans ces conditions, John Corboy, conseille de peser le pour et le contre chez les patients de plus de 40 ans, l'avantage de l'arrêt étant la réduction des effets secondaires, des coûts, du nombre de consultations spécialisées et de monitoring, et le fait que les patients ne doivent plus se dire constamment qu'ils souffrent d'une SEP. Par ailleurs, poursuivre un traitement n'est pas sans risque, notamment celui de leucoencéphalite progressive (LEMP) de plus en plus important avec l'âge car le taux de positivité au JCV augmente avec l'âge. De la même manière, les comorbidités augmentent avec l'âge également ; cancer, diabète, hypertension artérielle, infections, …

A contrario, le risque de rechute augmente de 47 % en cas d'arrêt (mais ce taux de rechute diminue de 25 % tous les 10 ans et le délai avant rechute n'est pas réellement modifié). Il faut cependant prendre les résultats de ces études « avec des pincettes », dans la mesure où les arrêts thérapeutiques recensés l'ont été la plupart du temps pour effets secondaires ou efficacité insuffisante. La seule conclusion que l'on puisse en tirer est que le bénéfice de l'arrêt semble plus marqué avec l'âge, mais qu'aucun âge limite ne peut être fixé. Par ailleurs, le bénéfice semble aussi plus marqué en cas de traitements par natalizumab. Reste cependant encore à connaître les effets de cet arrêt sur le volume cérébral, la fonction cognitive et le développement de nouvelles lésions infracliniques.

Les recommandations de l'American Academy of Neurology proposent dans ces conditions de discuter avec le patient en cas de possibilité d'arrêt des immunomodulateurs « des tenants et aboutissants » de cet arrêt, avec la nécessité de rediscuter régulièrement de la pertinence de cet arrêt dans le décours de la maladie. Dans les autres cas, le traitement est poursuivi sauf si le médecin estime qu'un essai de fenêtre thérapeutique peut être tenté. En cas de syndrome cliniquement isolé, la discussion doit se faire dans tous les cas. Mais tous les patients doivent être prévenus du risque de rechute, surtout en cas de forme secondairement progressive. Un arrêt peut être proposé en cas de maladie stable et d'un EDSS > 7 et stable depuis au moins 2 ans. Lorsque la maladie n'est pas évolutive et que le patient ne présente aucun risque particulier, il vaut mieux poursuivre le traitement.

On peut cependant regretter l'absence à cette session de Hans-Peter Hartung, qui devait défendre l'attitude inverse (poursuite thérapeutique)…