Selon ESCAPE, la méniscectomie partielle et la physiothérapie offrent un pronostic similaire à 24 mois

  • van de Graaf VA & al.
  • JAMA
  • 2 oct. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Après un suivi de 24 mois, les scores moyens qualifiant la récupération de la fonctionnalité du genou seraient comparables après méniscectomie partielle ou après physiothérapie, selon l’étude multicentrique néerlandaise ESCAPE. Les auteurs de cet essai ont conclu à l’intérêt de l’approche conservatrice initiale en alternative à la chirurgie dans la prise en charge des lésions méniscales sans blocage car, même s’ils reconnaissent que cette approche peut ne pas convenir à tous (29% du groupe rééducation ayant finalement suivi une méniscectomie pour soulagement insuffisant), l’approche présente d’autres avantages (bénéfice global de la physiothérapie, coût...).

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

À 6 mois de suivi, les six essais cliniques randomisés disponibles sur le sujet n’ont pas montré de différence entre la chirurgie et la physiothérapie sur la récupération de la fonction du genou. La méta-analyse menée par la suite a conclu à un bénéfice de la chirurgie à 6 mois non maintenu à 1 ou 2 ans de suivi. Une étude clinique évaluant la fonction du genou à 2 ans était nécessaire pour confirmer ou non ce dernier résultat.

Méthodologie

  • ESCAPE était une étude randomisée multicentrique (9 centres néerlandais) dans laquelle des sujets de 45-70 ans présentant une lésion méniscale traumatique ou dégénérative sans blocage du genou ont été inclus. Ils ne devaient pas présenter d’instabilité du genou, d’arthrose sévère, ou un IMC supérieur à 35 kg/m². Ils étaient randomisés (1:1) entre une méniscectomie partielle suivie d’une éventuelle physiothérapie en cas de non-récupération satisfaisante, et 16 séances de 30 minutes de rééducation spécifique durant 8 semaines, prolongées sur quelques semaines ou suivies d’une chirurgie en cas de mauvaise récupération, à discrétion du patient.

  • Le critère principal était la récupération de la fonction du genou à 24 mois (questionnaire d'évaluation subjective du genou de l'IKDC coté de 0 jusqu’à 100 si absence de symptômes ou de gêne quotidienne). Parmi les critères secondaires figuraient l’évaluation de la douleur du genou lors du port de charges (échelle EVA), un questionnaire d’évaluation de la santé (RAND-36 Physical component score) et la sévérité de l'arthrose.

Principaux résultats

  • Entre juillet 2013 et novembre 2015, 321 participants ont été recrutés, dont 289 (90%) ont terminé le suivi à 24 mois. Les caractéristiques des 2 groupes à l’inclusion étaient comparables (âge moyen 58 ans, 50% de femmes). Au total, 8 participants du groupe chirurgie ont refusé l'opération, dont 4 ont privilégié la physiothérapie, et 47 participants du groupe physiothérapie ont bénéficié d’une méniscectomie pour persistance des symptômes, majoritairement dans les 6 mois suivant la randomisation.

  • À 24 mois, le score IKDC est passé de 44,8 à 71,5 points (différence moyenne 26,2 points [23,2-29,3]) dans le groupe chirurgie et de 46,5 à 67,7 points (20,4 points [17,5-23,2]) dans le groupe physiothérapie, soit une différence de 3,6 points en faveur de la chirurgie, répondant aux critères prédéfinis de non-infériorité. Les différences entre les groupes à 3 et 6 mois confirmaient aussi la non-infériorité de la physiothérapie par rapport à la chirurgie.

  • La douleur du genou et le questionnaire de santé montraient une petite différence en faveur de la chirurgie, qui était était minimisée lorsque l’analyse statistique était menée par rapport au traitement effectivement reçu (distinguant les 47 sujets du groupe physiothérapie ayant été opérés). Parallèlement, la sévérité de l’arthrose à 24 mois était similaire dans les 2 groupes.

Principales limitations

L’étude a été menée en ouvert et le seuil de significativité statistique utilisé pour définir la non-infériorité n’était pas optimal.

Financement

ESCAPE a été financé par des fonds publics néerlandais.