Sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès : le midazolam, médicament de référence


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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La Haute autorité de santé (HAS) a publié une actualisation de son guide sur les modalités de mise en œuvre d’une sédation profonde et continue maintenue jusqu’au décès (SPCMD), initialement paru en février 2018. Cette mise au point a été motivée par la mise à disposition d’une recommandation de bonne pratique sur « l’antalgie des douleurs rebelles et les pratiques sédative chez l’adulte en situation palliative jusqu’en fin de vie. » Elle prend place dans un contexte de critique des dispositions actuelles formulée par le Centre national des soins palliatifs et de fin de vie, qui regrettait notamment que les moyens médicamenteux de cette sédation soient difficiles d’accès pour les médecins généralistes prenant en charge des patients à domicile.

Le midazolam bientôt disponible en ville

En janvier 2020, la mise en examen d’un généraliste  pour prescription du midazolam hors protocole validé a suscité une vague d’indignation de nombre de ses confrères, à laquelle le ministère de la santé a immédiatement réagi en promettant que ce médicament serait disponible d’ici 4 mois en officine de ville. Jusqu’à présent, il ne peut être obtenu à domicile ou en EHPAD (Établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante) que par rétrocession par une pharmacie hospitalière.

Le guide publié par la HAS reconnaît que le midazolam est le médicament recommandé en première intention, « utilisable quels que soient l’âge et le lieu, à l’hôpital, à domicile ou en EHPAD . » Il souligne ses inconvénients : difficulté de prévoir la dose d’entretien, tolérance en cas d’usage prolongé, réveils intempestifs dus à des fluctuations d’effet, résistance possible.

Les neuroleptiques (chlorpromazine et lévomépromazine étant les plus utilisées) peuvent être utilisés en association avec le midazolam en cas de sédation insuffisante, de confusion ou d’agitation ou s’ils ont été initiés avant la sédation. Le guide rappelle que les opioïdes seuls ne sont pas des médicaments de la SPCMD, mais peuvent être utiles pour contrôler les douleurs et les dyspnées.

Des conditions de prescription rigoureuses

C’est à propos de la stratégie médicamenteuse que l’actualisation de ce guide de bonne pratique est principalement notable. Le reste du document rappelle les notions en vigueur en France sur la SPCMD, en particulier ses conditions de réalisation et la possibilité effective de leur mise en application. Le rôle des équipes spécialisées en soins palliatifs est souligné, en particulier celui du médecin référent en soins palliatifs, ainsi que celui des professionnels (de santé ou pas) accompagnant le malade en fin de vie et participant à l’évaluation collégiale de la décision à prendre. Si les conditions citées dans le document ne sont pas réunies, la préconisation de la HAS est l’hospitalisation. C’est précisément pour avoir voulu permettre à ses patients de mourir à domicile que le médecin sus-cité a été mis en examen, provoquant plusieurs réactions, dont ce commentaire du président de la Fédération des médecins de France, Jean-Paul Hamon : « S’il fallait interdire d’exercice tous les médecins généralistes qui prennent en charge la fin de vie sans être tout à fait dans les règles, la France serait un Sahara médical. »