SCOT-HEART : bénéfice à 5 ans du scanner coronaire sur le pronostic des angoreux stables

  • N Engl J Med
  • 25 août 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Les résultats à long terme de l’étude SCOT-HEART, présentés lors de l’édition 2018 de l’ESC, ont été publiés parallèlement dans le NEJM. Ils montrent que la réalisation d’un scanner coronaire chez des patients ayant des douleurs thoraciques stables et suspectés de présenter un angor permet de réduire le risque de décès cardiovasculaire ou le risque d’IDM non fatals à 5 ans (critère principal d’évaluation). En effet, après bilan coronarien et prescription d’une prise en charge conforme aux recommandations, la réalisation d’un scanner s’est traduite à 5 ans en un taux d’évènements de 2,3% (n=48), contre 3,9% (n=81) dans le groupe de ceux n’ayant pas réalisé de coroscanner (RR : 0,59, [0,41-0,84], p=0.004).

  • Les taux de coronarographies et de revascularisation étaient identiques dans les deux groupes à 5 ans, alors que les données à 22 mois, publiées auparavant, avaient montré une tendance à une revascularisation plus fréquente dans le groupe ayant bénéficié du scanner. Aussi, la réduction des évènements pourrait être liée au traitement préventif mis en place suite aux résultats de l’imagerie.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

Mené auprès de patients présentant des douleurs thoraciques stables et orientés par le médecin traitant chez un cardiologue pour avis, l‘essai SCOT-HEART visait à évaluer si le scanner coronaire pouvait améliorer la prise en charge et le pronostic. Ses résultats à 22 mois ont montré que cet examen d’imagerie permet d’affiner le diagnostic, de réaliser des examens complémentaires et d’ajuster le traitement. Le suivi de la cohorte à 5 ans avait pour but d’évaluer si ces différences se traduisaient en termes de pronostic. Ce résultat, s’il est concluant, peut constituer un argument pour un recours plus fréquent au coroscanner chez les personnes présentant des douleurs thoraciques potentiellement liées à une coronaropathie.

Méthodologie

Entre 2010 et 2014, SCOT-HEART a inclus 4.146 patients écossais de 18 à 75 ans présentant des douleurs thoraciques stables et suspectés de présenter un angor. Ils avaient été adressés à un cardiologue par le médecin traitant pour une évaluation clinique, un bilan coronarien et l’initiation d’une prise en charge. Ensuite, les patients étaient randomisés (1:1) entre la réalisation d’un coroscanner ou la conduite du traitement médical déterminé. Les praticiens pouvaient, selon les résultats de l’examen, ajuster le traitement. Les données de suivi ont ensuite été collectées à partir des dossiers informatisés des patients.

Principaux résultats

  • Les patients (56% d’hommes, âge moyen 57,1 ans) ont été suivis en moyenne 4,8 ans.

  • Durant le suivi, les patients du groupe ayant bénéficié du coroscanner ont plus souvent bénéficié de traitements préventifs ou de traitement anti-angoreux que ceux de l’autre groupe, avec respectivement 19,4% vs 14,7% (odds ratio ou OR : 1,40 [1,19-1,65)] et 13,2% vs 10,7% (1,27 [1,05-1,54]). Parallèlement, le taux de recours à l’angiographie et le taux de recours à la revascularisation précoce étaient identiques à 5 ans entre les deux groupes, avec respectivement 23,6% vs 24,2% et 13,5% vs 12,9% (NS).

  • Le critère principal de l’étude (décès, infarctus du myocarde) était vérifié chez 2,3% (n=48) des patients du groupe scanner contre 3,9% (n=81) du groupe témoin, soit un hazard ratio de 0,59 [0,41-0,84] (p=0.004). Cette différence significative était principalement liée à un moindre taux d’infarctus du myocarde (HR 0,60 [0,41-0,87]). Ce résultat était similaire après exclusion des évènements des 50 premiers jours, ainsi qu’après analyse selon le sexe, l’âge (plus ou moins de 65 ans), le risque cardiovasculaire à 10 ans, l’existence ou non d’un angor, les antécédents de coronaropathie ou de diabète.

Principales limitations

La conduite de l’étude en ouvert a pu induire certains biais. Les modifications de l’hygiène de vie n’ont pu être évaluées. Enfin, les seuils d’initiation thérapeutique des traitements préventifs ont évolué depuis le début de l’étude, ce qui pourrait compromettre le bénéfice additionnel du scanner coronaire décrit dans cet essai.

Financement

L'étude a été financée par les fonds publics écossais.