Schizophrénie : faut-il introduire la clozapine plus précocement ?

  • Kahn RS & al.
  • Lancet Psychiatry
  • 13 août 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Une étude internationale menée chez les sujets ayant présenté un premier épisode de schizophrénie a évalué l’intérêt d’un switch de l’amisulpride vers l’olanzapine chez ceux n’ayant pas obtenu de rémission après 4 semaines de traitement. Les résultats montrent que l’olanzapine n’apporte pas d’amélioration par rapport à la poursuite du traitement par amisulpride, le nombre de patients atteignant la rémission augmentant de 45% dans les deux groupes.

Les patients qui n’avaient pu obtenir de rémission après ces deux premières phase de traitement se sont vu proposer de la clozapine. L’amélioration des symptômes a été importante après seulement 12 semaines de traitement et au final, 76% des patients ont pu obtenir une rémission après l’ensemble des traitements. Ces résultats méritent encore d’être confirmés, mais ils suggèrent que la clozapine pourrait être introduite rapidement après échec d’un premier traitement antipsychotique de façon à optimiser les taux de rémission dans les stades précoces de schizophrénie.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Il n’existe pas à ce jour d’algorithme précis concernant les traitements médicamenteux des troubles schizophréniques. Étant donné l’efficacité similaire de l’amisulpride et de l’olanzapine, le choix thérapeutique doit être multifactoriel et repose notamment sur le rapport bénéfice/risque attendu, l’expérience de traitements antérieurs et la préférence du patient. En première ligne, et selon les données de la littérature, l’amisulpride semble avoir des effets indésirables plus limités que l’olanzapine qui augmente le risque de complications cardiovasculaires. Et chez les sujets qui ne répondent pas aux antipsychotiques classiques, l’usage d’un antipsychotique atypique comme la clozapine est celui qui dispose actuellement des meilleurs éléments de preuve. Une équipe internationale s’est employée à préciser l’attitude thérapeutique à adopter chez les sujets n’ayant pas répondu à un premier traitement.

Méthodologie

OPTiMiSE est une étude triphasique multicentrique menée dans 14 pays européens et en Israël. Durant la première phase, des sujets âgés de 18 à 40 ans et atteints de schizophrénie, de troubles schizophréniformes ou de troubles schizoaffectifs selon le DSM-IV, ont été traités en ouvert durant 4 semaines avec de l’amisulpride par voie orale (200 à 800 mg/j). Au cours de la deuxième phase, les sujets qui n’atteignaient pas les critères de rémission à 4 semaines (absence ou quasi-absence de symptômes psychotiques, score ≤3 sur l’échelle PANSS) étaient randomisés en double aveugle pour poursuivre l’amisulpride ou passer à l’olanzapine (≤20 mg/j) durant 6 semaines. Enfin, les sujets qui n’étaient toujours pas en rémission au bout de 10 semaines de traitement recevaient de la clozapine (≤900 mg/j) en ouvert pour 12 semaines supplémentaires.

Résultats

  • Au cours de la première phase, 446 patients ont initié un traitement par amisulpride en ouvert et 83% d’entre eux (n=371) ont été jusqu’au bout des 4 semaines de traitement. Parmi eux, 67% (n=250) ont atteint les critères de rémission.
  • Sur 121 sujets qui n’avaient pas atteint la rémission en fin de première phase, 93 sont entrés dans la seconde phase de traitement pour recevoir de l’amisulpride (n=47) ou de l’olanzapine (n=46) durant 6 semaines, et 72 d’entre eux ont été jusqu’au bout (33 dans le groupe amisulpride et 39 dans le groupe olanzapine). En fin de seconde phase, 44% (n=32) ont atteint les critères de rémission, autant dans le groupe amisulpride (45%) que dans le groupe olanzapine (44%) et sans différence significative des scores PANSS moyens entre les deux groupes. Les sujets sous olanzapine ont pris plus de poids que ceux sous amisulpride (4,40 kg vs 2,29 kg), mais le nombre d’effets indésirables graves a été similaire dans les deux groupes.
  • Parmi le 40 sujets qui n’ont pas atteint la rémission en fin de phase 2, 18 ont suivi le traitement par clozapine, 5 d’entre eux ont pu atteindre la rémission en fin de phase 3, et tous ont vu leur score PANSS nettement amélioré par rapport à l’inclusion en phase 3.
  • Au final, sur les 446 sujets ayant initié un premier traitement, 287 (64%) ont pu obtenir une rémission au cours de l’une des phases de traitement, après une durée maximale de traitement de 20 semaines, soit un taux de rémission cumulée de 76% chez ceux ayant terminé les traitements.

Limitations

Le traitement par amisulpride au cours des 4 premières semaines et celui par clozapine ont été réalisés en ouvert, ce qui a pu surestimer le nombre de rémissions.

Par ailleurs le design de l’étude ne permettait pas de comparer le switch vers la clozapine à la poursuite de l’amisulpride au-delà de 10 semaines.