Saignements gastro-intestinaux occultes : quelle place pour le misoprostol ?

Pourquoi est-ce important ?

Avec l’utilisation des IPP et l’éradication d’Helicobacter pylori, l’incidence des saignements gastro-intestinaux hauts a fortement diminué et la recherche s’est réorientée progressivement vers la prise en charge des saignements gastro-intestinaux occultes. L’aspirine à faible dose et les AINS sont fréquemment utilisés respectivement pour leur activité anti-thrombotique et anti-inflammatoire. Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1, qui exerce une action cytoprotectrice vis-à-vis de l’aspirine, des AINS et de l’alcool. Cette étude constitue la plus large ayant jusqu’à présent évalué l’efficacité du misoprotol chez les patients, prenant de l’aspirine à faible dose (75-325 mg/j) et/ou un AINS et présentant des saignements occultes.

Principaux résultats

Au global, les analyses ont porté sur 102 patients, 50 sujets ayant reçu du misoprostol à raison de 200 µg par voie orale et 52 sujets un placebo. Après 8 semaines de traitement, le nombre médian d’ulcères muqueux a diminué dans le groupe traité par misoprostol et a augmenté dans le groupe placebo (p<0,0001). L’observance était non significativement différente entre les deux groupes, 76% des sujets traités par misoprostol ayant pris plus de 75% des doses prévues contre 90% dans le groupe placebo (p=0,065).

À la 8^esemaine, 54% des patients sous misoprostol ont eu une cicatrisation complète des érosions et ulcères de l’intestin grêle contre 17% seulement dans le groupe placebo,soit une différence de pourcentage de 36,7%(p=0,0002).

Des évènements indésirables sont survenus chez 46% des individus traités par misoprostol et 42% de ceux traités par placebo. Les principaux événements indésirables sous misoprostol et placebo étaient la douleur (respectivement 20% et 25%), les nausées et vomissements (18% et 13%) et la diarrhée (22% et 12%). Huit pour cent des sujets sous misoprotol ont présenté des évènements indésirables sévères et aucun sous placebo ;en revanche, aucun événement indésirable grave n’est survenu. 

Méthodologie

L’essai MASTERS est une étude anglaise de phase 3, randomisée, en double aveugle, contrôlée vsplacebo, menée chez des adultes présentant un ulcère de l’intestin grêle et traités par aspirine faible dose ou AINS ou les deux durant au moins 4 semaines.

Ces patients devaient présenter des hémorragies digestives occultes confirmées par une anémie par déficit en fer (ferritine <100µg/L) ; une concentration en hémoglobine entre 70-120x10³mg/L chez la femme ou entre 70-130x10³mg/L chez l’homme ; ou une diminution de la concentration en hémoglobine ≥20x10³mg/L sur 3 mois lors du screening ; ou un test positif de présence de sang dans les fèces dans les 3 précédents mois,et une endoscopie haute et une colonoscopie normales.

Principales limitations

Des erreurs de classification entre les érosions et les ulcères de l’intestin grêle (identifiées à la vidéo-capsule) peuvent avoir été faites. Par ailleurs, il s’agit d’une étude monocentrique, portant sur un nombre limité de patients.