Sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs du sodium-glucose de type 2 en vie réelle

Pourquoi est-ce important ?

Les études cliniques qui ont évalué l’efficacité et la tolérance des iSGLT2 ont montré une variabilité des effets cardiovasculaires en fonction du taux d'HbA1c. Ils auraient aussi un effet sur l'hyperglycémie plus prononcé chez les patients ayant un mauvais contrôle glycémique du fait de l’action inhibitrice de la réabsorption du glucose par ces médicaments. Afin de lever les doutes et répondre aux questions relatives à la sécurité de cette classe thérapeutique, il était intéressant de conduire cette étude comparant les événements cardiovasculaires et la sécurité associés aux iSGLT2 par rapport à ceux des iDPP4 dont le mécanisme d’action est différent, dans une population diabétique générale ou dans une sous-population ayant un taux d’HbA1c élevé.

Méthodologie

Cette analyse a été menée à partir de données issues de bases américaines dont Medicare. La population étudiée rassemblait les patients de 18 ans et plus qui étaient diabétiques et avaient commencé un traitement par iSGLT2 (canagliflozine, dapagliflozine, empagliflozine ou ertugliflozine) ou par iDPP4 (alogliptine, saxagliptine, linagliptine ou sitagliptine) entre avril 2013 et juin 2021. Les patients étaient inclus au premier jour de la délivrance de leur ordonnance. L’analyse a été conduite après classification de ces patients en trois sous-cohortes : HbA1c <7,5%, HbA1c 7,5%-9% et HbA1c >9%.

Les deux critères d'efficacité étaient le critère composite d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE, incluant l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique et le décès toutes causes confondues) et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Principaux résultats

Au total, l’analyse a identifié 144.614 patients (âge moyen 62 ans, 54% d’hommes) atteints de DT2 et ayant initié un traitement par iSGLT2 (n=60.523) ou par iDPP4 (n=84.091). Ils étaient 44.099, 52.986 et 47.529 à avoir une HbA1c respectivement normalisée, comprise entre 7,5-9%, et >9%. Après appariement sur le score de propension, l’analyse a retenu 24.052 patients ayant une HbA1c<7,5% (moyenne 6.8%), 32.290 au dessus de la cible (HbA1c 7.5%-9%, moyenne 8,2%), et 30.932 et HbA1c très au dessus de la cible (>9%, moyenne 10,6%).

Le critère MACE a été atteint par 17,13/1.000 personnes-années (MPA) chez les patients sous iSGLT2 contre 20,18/MPA chez ceux sous iDPP4, respectivement, soit une diminution significative du risque de 15% pour les premiers par rapport aux seconds (HR 0,85 [0,75-0,95]). L’analyse en sous-groupe montre des résultats comparables quel que soit le taux d’HbA1c : les HR étaient de HR, 0,84 [0,66-1,07], 0,88 [0,72-1,07] et 0,83 [0,68-1,00] dans les groupes HbA1c<7,5%, HbA1c 7,5%-9% et HbA1c>9%)

Globalement, le taux d’insuffisance cardiaque (IC) était de 3,68/MPA chez les patients sous iSGLT2 contre 8,08/MPA chez ceux sous iDPP4, respectivement, soit une diminution de 54% du risque d’IC pour les premiers par rapport aux seconds (HR 0,46 [0,35-0,57]). Ici encore, l’analyse en sous-groupe montre des résultats comparables quel que soit le taux d’HbA1c (HR compris entre 0,44 et 0,48).

Une différence d’effet a toutefois été observée concernant le risque plus élevé d’infections génitales chez les patients ayant une HbA1c comprise entre 7,5% et 9%.