Risque de saignement sous anticoagulants oraux : le rivaroxaban fait figure de mauvais élève

Les saignements gastro-intestinaux représentent un effet indésirable fréquent des anticoagulants oraux, pouvant aller jusqu’à menacer le pronostic vital. Quelques études de registre ont déjà suggéré que le rivaroxaban pourrait être associé à un risque plus important par rapport aux autres ACO. Une étude islandaise comparant les SGI survenus chez des patients sous rivaroxaban vs autres ACO au sein d’une cohorte nationale vient affiner ces résultats.

Méthodologie

L’étude a comparé tous les patients ayant reçu une prescription de rivaroxaban, d’apixaban, ou de dabigatran entre mars 2014 et février 2019. Les patients sous edoxaban, trop peu nombreux ont été exclus. Les données ont été colligées à partir du registre national Icelandic Medicine Registry. Et tous les SGI confirmés, ayant nécessité une intervention médicale, une consultation non programmée ou un arrêt temporaire du traitement ont été analysés (critère principal de jugement). Une analyse en fonction de la localisation (haute ou basse), de l’étiologie et de la sévérité du SGI a également été menée (critère secondaire).

Résultats

L’analyse a inclus 5.868 patients recevant des ACO, 3.217 sous rivaroxaban, 2157 sous apixaban et 494 sous dabigatran et les a suivis sur une durée moyenne de 1,6 à 1,8 an.

Sur l’ensemble de cette population, 241 SGI ont été rapportés, dont 135 (56%) SGI bas et 72 (30%) SGI hauts (14% non classés). Cent quarante-six d’entre eux (61%) ont été identifiés comme des saignements majeurs.

Le rivaroxaban était associé à un risque de SGI plus important par rapport aux autres ACO, avec des Hazard ratio (HR) :

-        vs apixaban : 1,42 [1,04-1,93] tous SGI confondus et 1,50 [1,00-2,24] pour les SGI majeurs ;

-        vs dabigatran : 1,63 [0,91-2,92] tous SGI confondus et 1,39 [0,67-2,88] pour les SGI majeurs, avec toutefois un intervalle de confiance plus large pour cette comparaison en raison d’un plus petit nombre de patients dans ce groupe, laissant la possibilité d’un effet nul.

Les mêmes analyses menées parmi les sujets souffrant de fibrillation atriale (FA) ont retrouvé une majoration du risque du même ordre de grandeur avec le rivaroxaban :

-        vs apixaban : HR 1,40 [1,01-1,94] tous SGI confondus et 1,49 [0,98-2,28] pour les SGI majeurs ;

-        vs dabigatran : 2,04 [1,17-3,55] tous SGI confondus et 1,95 [1,02-3,73] pour les SGI majeurs.

Dans les deux populations, globale ou FA, le risque de SGI hauts était significativement plus important sous rivaroxaban vs apixaban (+30%) et plus encore vs dabigatran (risque multiplié par 3).

Limites

• Certains facteurs confondants comme le statut socio-économique ou le mode de vie des patients n’ont pas été pris en compte.
• En revanche, le prix étant le même pour tous les ACO en Islande, cela n’a pas pu influencer les résultats.
• Analyse basée sur un petit nombre de patients dans le groupe dabigatran et au sein d’une population islandaise relativement homogène, ce qui ne permet pas une généralisation des résultats.