Rhumatisme psoriasique : rappels de prise en charge


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Principes de prise en charge

  • La précocité du diagnostic influence le pronostic fonctionnel et structurel de la maladie et impose une vigilance et une collaboration de qualité entre rhumatologues, médecins généralistes et dermatologues.

  • L’approche Treat to Target (T2T, visite mensuelle, intensification thérapeutique selon un schéma préétabli si non-atteinte de l’activité minimale) a démontré sa supériorité sur la prise en charge classique (suivi trimestriel, sans schéma préétabli d’intensification de la prise en charge) dans l’étude TICOPA ayant regroupé 206 patients souffrant de rhumatisme psoriasique (RP) depuis moins de 2 ans, que ce soit sur le pourcentage de répondeurs ACR20, ACR50 ou ACR70 à 48 semaines.

  • La prise en considération des comorbidités est essentielle, certaines ayant été décrites comme indépendamment associées à la maladie (syndrome métabolique, diabète, dépression…).

Traitements disponibles

  • Parmi les traitements symptomatiques, les AINS à dose minimale efficace constituent souvent un traitement de première intention. Le naproxène et les coxibs pourraient présenter un intérêt en matière de tolérance respectivement cardiovasculaire et digestive. Il existe une grande variabilité individuelle dans la réponse à ces molécules. Parallèlement, les infiltrations de dérivés cortisoniques peuvent être envisagées ponctuellement pour certaines arthrites ou enthésites persistantes sous AINS. Au cas par cas, des corticoïdes per os peuvent aussi être prescrits initialement dans les formes actives, dans le délai nécessaire à l’efficacité du traitement de fond.

  • Parmi les traitements de fond synthétiques (csDMARD), les études cliniques randomisées ne sont ni assez nombreuses ni d’assez bonne qualité pour permettre de conclure sur le méthotrexate (MTX), tandis que les données ‘en vraie vie’ décrivent un bénéfice symptomatique dès la première ligne chez les sujets présentant un psoriasis cutané (posologie initiale 15 mg/sem, dose maximale 25 mg/sem). Le léflunomide a décrit son efficacité dans l’atteinte articulaire, avec un bénéfice marginal pour l’atteinte cutanée, ainsi que la sulfasalazine dans le RP articulaire périphérique chez les sujets ne présentant pas de déficit en G6PD. La ciclosporine, elle, n’a été étudiée qu’en combinaison au MTX, avec un bénéfice supérieur par rapport au MTX seul.

  • Parmi les traitements de fond biologiques (bDMARD), les anti-TNFalpha (adalimumab, certolizumab pegol, étanercept, golimumab, infliximab) ont démontré leur efficacité sur l’atteinte articulaire, les éventuelles atteintes axiales ou extra-articulaires, ainsi que sur l’inflammation, même si un quart à un tiers des patients présenteront un échec d’emblée ou un échappement thérapeutique. Le choix de la molécule doit être discuté avec le patient selon le schéma d’administration, la présence d’atteintes extra-articulaires et les antécédents de MICI ou d’uvéites. Les biosimilaires semblent avoir le même rapport bénéfice-risque. L’abatacept (inhibiteur de la co-stimulation des lymphocytes T), l’ustékinumab (anti-IL12/IL23), le sécukinumab (anti-IL17) ou l’aprémilast (anti-PDE4) ont aussi décrit leur intérêt dans des études cliniques randomisées conduites, selon les cas, en monothérapie ou en association, chez des patients naïfs ou non d’anti-TNFalpha.

Stratégies thérapeutiques

  • En cas d’atteinte articulaire périphérique prédominante, les AINS, éventuellement associés aux injections locales de corticoïdes, constituent le traitement de première intention. En cas d’activité persistante de la maladie, un csDMARD est prescrit, principalement le MTX. Un échec après 3-6 mois doit inciter à changer de csDMARD, voire à envisager une association de csDMARD. Si la maladie n’est pas contrôlée après un délai identique, un bDMARD est initié, préférentiellement un anti-TNFalpha. Un autre bDMARD de mécanisme d’action identique ou différent peut être envisagé en cas d’échec. L’intérêt de maintenir le csDMARD en cas d’initiation d’un bDMARD reste débattu.

  • En cas d’atteinte axiale prédominante, les recommandations sont similaires à celles des spondyloarthrites axiales, en privilégiant les molécules ayant une action combinée sur la dermatose. Ainsi, les bDMARD sont plus rapidement envisagés.

  • En cas d’enthésites isolées, les AINS puis les anti-TNFa forment les deux traitements ayant démontré leur efficacité. L’ustékinumab, le sécukinumab et l’aprémilast ont un intérêt en cas d’enthésites associées.

  • Enfin, certains choix thérapeutiques peuvent être posés selon les pathologies associées : MTX d’emblée en cas d’atteitne cutanée invalidante, DMARD d’emblée en cas de MICI active associée, anti-TNFalpha plutôt qu’infliximab ou adalimumab en cas d’uvéites associées.