Rhinosinusite aiguë : comment améliorer la pertinence des antibiotiques ?
- Caroline Guignot
- Résumé d’article
À retenir
- Selon une étude randomisée, des enfants ayant des signes cliniques de rhinosinusite aiguë traités par antibiotiques (amoxicilline – acide clavulanique) avaient une durée de symptômes plus courte que ceux qui avaient été randomisés sous placebo (7 vs 9 jours).
- La positivité de la culture nasopharyngée modifiait le pronostic de succès thérapeutique sous antibiotiques, alors que le fait d’avoir un écoulement nasal clair ou non ne modifiait pas ce résultat.
- Deux éditoriaux accompagnent la publication : ils reconnaissent tous deux que la mise au point d'un test ponctuel rapide pour établir l’existence d’une colonisation nasopharyngée bactérienne pourrait constituer un changement dans les pratiques, à l’image du test existant aujourd’hui pour les angines. Quoiqu’il en soit, cette étude montre également que la prise en charge antibiotique est associée à une incidence plus élevée d'effets indésirables, alors que la surveillance active offre une disparition des symptômes au 9e jour chez un patient sur deux. Aussi, même si de tels tests deviennent disponibles « c'est l’échange entre les professionnels et les patients et leurs familles qui continuera à guider la prise en charge » souligne le premier d’entre eux. Quant au second, il précise que cet essai est l'occasion « de fournir des indications claires et anticipées sur la prise en charge de la sinusite bactérienne aiguë, telles que le profil symptomatique typique, la durée prévue de la maladie et l'insignifiance de la couleur des sécrétions nasales », et de confirmer le « léger soulagement des symptômes par l’antibiothérapie chez les enfants atteints de sinusite bactérienne ». Toutefois, compte tenu des limites des tests, « l'adoption généralisée d'une approche thérapeutique basée sur les tests n'est pas encore possible ».
Pourquoi est-ce important ?
Le diagnostic de la rhinosinusite bactérienne aiguë chez les enfants est cliniquement difficile parce qu’une infection virale peut conduire aux mêmes symptômes. En l’absence d’orientation fiable ou de test diagnostique rapide, l’antibiothérapie est donc couramment prescrite de façon inopportune chez une partie des enfants. Afin d’améliorer la pertinence de la prescription, cette étude a voulu évaluer d’une part si la colonisation par certaines bactéries des cavités nasales au moment du diagnostic est associée à une meilleure efficacité de l’antibiothérapie, et d’autre part si l’aspect de l’écoulement nasal, clair ou non, est un signe clinique pertinent pour orienter la prescription.
Méthodologie
Cette étude multicentrique a inclus des enfants de 2 à 11 ans reçus en consultation pour rhinosinusite aiguë persistante (symptômes depuis 11-30 jours sans amélioration) ou s'aggravant (aggravation après une période d'amélioration) et éligibles à une antibiothérapie. Ils étaient randomisés en double aveugle entre un traitement par amoxicilline - acide clavulanique (90 mg/kg/j - 6,4 mg/kg/j) ou un placebo durant 10 jours. Un écouvillonnage était réalisé à la recherche de plusieurs pathogènes (S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis) lors de la consultation. Les symptômes étaient évalués par les parents et/ou les soignants pendant les 10 jours à l'aide de l'échelle validée des symptômes de la rhinosinusite pédiatrique. Les critères d'efficacité comprenaient l’importance des symptômes selon le score PRSS (échelle Pediatric Rhinosinusitis Symptom Scale), l'échec du traitement, l'apparition d'une otite moyenne aiguë et la nécessité d’un autre traitement antibiotique.
Principaux résultats
Au total, 510 enfants ont été inclus dans l’étude (âge médian 5 ans, 54% de garçons), parmi lesquels 71% avaient une bactérie pathogène présente dans le prélèvement (essentiellement H influenzae et S pneumoniae) et 67% avaient des écoulements nasaux colorés. Il n’y avait aucune corrélation entre ces deux paramètres.
Les enfants du groupe antibiotique ont présenté une durée de symptômes plus courte que ceux du groupe placebo (médiane 7,0 vs 9,0 jours, p=0,003). Ils étaient aussi moins susceptibles d’être en échec thérapeutique, de développer une otite ou de recevoir d’autres antibiotiques systémiques.
Les enfants qui avaient eu une culture nasopharyngée positive avaient été mieux soulagés par les antibiotiques que les autres (différence moyenne du PRSS -1,95 [-2,40 à -1,51]). En revanche, aucune différence n’a été observée selon l’apparence de l'écoulement nasal.
La fréquence des diarrhées cliniquement significatives était supérieure dans le groupe antibiothérapie (11,4% vs 4,7% sous placebo).
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