Rétrospective 2016 sur la guérison des fractures osseuses

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Les retards de cicatrisation et les pseudoarthrose surviennent dans 5 à 10% des cas, toutes fractures confondues. Ce scénario clinique peut être difficile à gérer pour un médecin traitant. Des méthodes favorisant la réparation du squelette peuvent être bénéfiques chez les patients à risque ou qui présentent une guérison retardée. Ces méthodes regroupent les thérapies par stimulation physique, incluant la stimulation électrique, les thérapies par ultrasons, l’échographie pulsée à faible intensité et la thérapie par ondes de choc extracorporelles.  Les thérapies biologiques peuvent être classées en thérapies locales ou systémiques en fonction de la méthode d’administration. Les premières méthodes locales comprennent la greffe de moelle osseuse en autogreffe, la greffe osseuse autologue, l’administration de facteur de croissance de fibroblaste-2, de plasma riche en plaquettes, de facteur de croissance dérivé des plaquettes et de protéines morphogénétiques osseuses. Les thérapies systémiques, elles, incluent l’hormone parathyroïdienne et les bisphosphonates. La revue publiée dans Clinical cases in mineral and bone metabolism fait le point sur les applications actuelles de ces techniques et apporte des preuves de leur utilisation dans l’amélioration de la guérison des fractures.

Les thérapies de stimulation physique

Il existe toute une série de dispositifs intitulés « stimulateurs de la croissance osseuse ». Ils sont moins invasifs et présentent moins de complications que le prélèvement de greffons osseux.

  • La stimulation électrique : Bien que plusieurs études fondamentales aient démontré l’intérêt de la stimulation électrique, les résultats des études cliniques restent mitigés. Une méta-analyse publiée en 2008 a montré un risque relatif combiné global non significatif en faveur de la stimulation électrique sur les retards de cicatrisation ou les pseudoarthroses (RR : 1,76 [IC95% : 0,8-3,8], p=0,15)1. Cependant, les auteurs concluent que d’autres études de qualité sont nécessaires pour déterminer le vrai bénéfice de cette approche, compte tenu de l’hétérogénéité des études incluses1.
  • Les ultrasons pulsés à faible intensité : Bien que ce traitement prenne beaucoup de temps en pratique (en moyenne 20 min par jour durant 5 mois) un essai bien conçu a montré que les ultrasons pulsés étaient sûrs pour les fractures aiguës des os longs et des pseudoarthroses2. Cependant, une méta-analyse récente a révélé que les preuves de l’efficacité des ultrasons pulsés à faible intensité étaient contradictoires3. Une autre méta-analyse en réseau parue en 2014 comparant la stimulation électrique et les ultrasons pulsés à faible intensité pour la guérison fracturaire, a montré un bénéfice non significatif des ultrasons à 6 mois post-fracture aiguë (RR : 1,17 [IC95% : 0,97-1,41]3. Des preuves de très faible qualité ont suggéré un potentiel avantage des ultrasons sur la stimulation électrique dans l’amélioration des taux de consolidation à 6 mois sur des fractures aiguës3. Mais encore une fois, les auteurs appellent à étayer la validité des résultats par d’autres essais3.
  • Traitement par ondes de choc extracorporelles : Une revue systématique de l’efficacité de cette technique sur le traitement des retards de cicatrisation et pseudoarthroses a montré un taux de consolidation global de 76% [IC95% : 73%-79%]. Les auteurs ont conclu que cette thérapie pouvait stimuler la guérison mais les études incluses ayant un faible niveau de preuve incitent à conduire d’autres travaux afin de confirmer ce bénéfice4.

Stratégies locales 

Ces techniques multiples regroupent l’utilisation de matériaux ostéogéniques contenant des cellules viables capables de stimuler la formation osseuse (os autologue ou moelle osseuse autologue), des matériaux ostéoconducteurs servant de matrice (sulfate de calcium, phosphate de calcium, allogreffe, xénogreffe, céramique), des matériaux ostéo-inducteurs permettant la différenciation des cellules osseuses (protéines morphogénétiques, protéines Wnt). Des facteurs de réparation tissulaire peuvent également être utilisés sans être spécifiques de la guérison de fracture osseuse, tels que des facteurs de croissance, des fibroblastes et facteurs de croissance dérivés des plaquettes.

  • Greffe de moelle osseuse autologue : Si l’utilisation de cellules de moelle osseuse pour améliorer la ci...