Résidences autonomie : une fiche repère pour les projets personnalisés d’accompagnement


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Les textes juridiques encadrant l’action sociale et médico-sociale obligent les professionnels des résidences autonomie (hébergeant des personnes âgées en leur faisant bénéficier de services collectifs) à tenir compte des besoins et attentes des résidents au moyen d’un « projet personnalisé d’accompagnement ». Celui-ci décline les prestations et/ou activités individuelles ou collectives compatibles avec les ressources de la résidence dans une démarche de co-construction entre la personne concernée et les professionnels impliqués. Ces professionnels sont tous ceux en contact régulier avec cette personne, c’est-à-dire non seulement les personnels de la résidence, mais ceux qui interviennent en amont ou en aval de l’entrée : médecin traitant, infirmiers,  services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), etc.

Le projet personnalisé est un outil de coordination de l’ensemble de ces professionnels. Il doit être distingué du contrat de séjour ou du document individuel de prise en charge, dont il constitue un avenant. Il vient de faire l’objet d’une fiche-repère de la HAS (Haute Autorité de Santé).

Chaque résident (et ses proches) doit bénéficier d’un interlocuteur privilégié, le référent du projet personnalisé, qui en a la responsabilité. Il assure notamment le relais entre les différents professionnels impliqués dans la prise en charge. Le coordonnateur des projets personnalisés est le garant au sein de l’établissement de la mise en œuvre du déploiement des projets et en particulier le respect de ses échéances.

Un projet se décline en six étapes : premiers contacts, assurés en particulier par le référent ; analyse partagée au sein de l’équipe de prise en charge ; co-construction du projet personnalisé, dans les 3 à 6 mois suivant l’entrée dans l’établissement, au moyen de plusieurs rendez-vous et d’une réunion de projet ; mise en œuvre (dans les 3 à 6 mois suivant l’entrée) ; suivi, avec actualisation du projet chaque année ou en fonction des événements survenus (y compris un changement souhaité par le résident) ; fin de l’accompagnement (transfert vers un autre établissement, retour à domicile, décès). La fiche repère de la HAS détaille très précisément chacune de ces étapes (objectifs, acteurs, actions, outils, délais).

Elle insiste sur le fait que les souhaits, désirs et envies des personnes accueillies ne sont pas toujours clairement formulés, bien qu’ils existent. C’est aux professionnels de savoir les faire exprimer par le résident. Cette fiche rappelle également les dispositions légales quant au partage d’informations entre professionnels d’une même équipe : ils doivent tous participer à la prise en charge de la personne concernée et les informations doivent être « strictement nécessaires à la coordination ou à la continuité des soins, à la prévention ou à son suivi médico-social et social. » Le résident  doit être informé de la nature des informations échangées et de son droit d’opposition à cet échange. Il doit obligatoirement donner son consentement pour tout échange avec quelqu’un qui ne fait pas partie de l’équipe de soins.