Réseaux de soins : un bilan mitigé

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Les réseaux de soins sont encadrés par la loi du 27 janvier 2014 (loi « Le Roux »), qui les fait reposer sur des conventions conclues entre professionnels ou établissements de santé et organismes d'assurance maladie complémentaire. Les premiers s'engagent à respecter des tarifs plafonds pour une liste de produits et prestations, associés à des garanties de qualité ou de service. Les seconds leur donnent la possibilité de pratiquer le tiers payant et assurent un supplément de remboursement aux assurés qui font appel à eux. En pratique, ce sont six « plateformes de gestion » qui gèrent ces réseaux pour le compte des organismes complémentaires. Les trois quarts des personnes disposant d'une complémentaire santé, soit 45 millions de personnes en 2016, peuvent y avoir accès. Ces réseau sont principalement développés dans les secteurs de l'optique, de l'audioprothèse et du dentaire.

Dans le secteur de l'optique, ils couvrent les deux tiers des opticiens, avec une part de marché en croissance rapide et un taux de recours des assurés d'environ 60%. L'encadrement des produits et des pratiques y est très avancé (grilles tarifaires très élaborées, contrôles fréquents, etc). À l'inverse, ces réseaux sont peu développés dans le secteur dentaire, avec moins de 14% des chirurgiens-dentistes y adhérant, une pression tarifaire modérée, des contraintes d'exercice minimales (très peu de contrôles notamment). Le secteur des audioprothésistes est dans une situation intermédiaire : ils se développent rapidement, avec un taux de recours qui approcherait les 50% en 2016. Les contraintes imposées aux professionnels restent limitées (par exemple, peu de contrôles), ce qui est cependant en train de changer (durcissement du cahier des charges et des grilles tarifaires).

Pour les patients, les réseaux se traduisent par une baisse des prix pour les soins ou les produits consommés, surtout en optique (environ -20% pour les verres, par exemple). Ils formentaussi un bon moyen de lutter contre la fraude. Les experts de l'IGAS émettent cependant de sérieuses réserves sur ces avantages. En effet, un écart de prix « ne dit rien de la nature ni de la qualité du produit acheté (…) ni sur les acheteurs (besoins, capacités financières, comportement, etc). » L'essentiel des contrôles porte sur les moyens de la qualité (sélection des professionnels, choix des produits ou dispositifs, etc), mais les experts de l'IGAS avouent qu'ils ne sont pas « en mesure de faire la part entre les pratiques de qualité et les autres », notamment dans le secteur dentaire.

Il est vrai qu'il existe un important écart de reste à charge en faveur des assurés (environ -50% en optique), dû pour l'essentiel aux prix pratiqués moins élevés, mais aussi à l'amélioration du remboursement complémentaire. L'envers de la médaille est la tendance des réseaux à accentuer les inégalités d'accès aux soins : « les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le plus accès aux réseaux et aux prix préférentiels qu'ils offrent. » Quant aux professionnels de santé, les experts de l'IGAS soulignent leur « forte restriction de liberté de choix et de prescription. » Elle l'est d'autant plus que, pour bon nombre d'entre eux, l'adhésion à un réseau est une condition de survie bien plus que d'avantage concurrentiel.

En conclusion, l'IGAS plaide pour une meilleure connaissance des réseaux de soins, les données manquant sur de nombreux points, en particulier à propos de leur impact sur les dépenses globales de santé. Elle y insiste d'autant plus que ces réseaux ont acquis un grand poids dans notre système de santé, avec l'ambition de « passer du statut de payeur aveugle à celui de régulateur responsable », que leur cadre juridique est « très sommaire », qu'ils « échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local » et qu'ils proposent aux professionnels de santé des contrats non négociables comportant « une très forte asymétrie des droits et obligations réciproques. »