Rencontres de Neurologies 2020 - La fibrillation atriale, marqueur ou facteur de risque d’AVC ?


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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La question du rôle de la fibrillation atriale (FA) en tant que marqueur ou de facteur de risque de l’AVC est explorée depuis longtemps. Dans une session des Rencontres de Neurologies, le Dr Sandro Ninni (Lille) a présenté l’importance du remodelage auriculaire dans cette équation.

Une causalité incertaine

La FA est évoquée dans l’étiologie d’un AVC dans un cas sur 6. Cependant, plusieurs éléments doivent être vérifiés pour prouver le lien de causalité (critères de Hill) : force et stabilité de l’association, spécificité, relation temporelle et effet dose, preuve expérimentale, cohérence et analogie.

Sur le plan épidémiologique, l’association entre FA et AVC a été démontrée dès les années 1960 à partir de grandes cohortes observationnelles, et a été ensuite vérifiée à travers des modèles ajustés à l’échelle de grande population avec un HR compris entre 2 et 3 (Manolio, 1996). Aujourd’hui le calcul du HR est pondéré par des facteurs comme le score CHAD 2 DS 2 -VASc, le risque étant considéré comme lié à un ensemble de variables associées à l’arythmie.

Il existe des arguments en faveur de la FA en tant que facteur de risque : en effet, différentes études ont analysé le rôle de l’arythmie et une méta-analyse qui a compilé ces données a bien décrit que le risque d’AVC augmente chez les porteurs d’une FA non paroxystique (Ganesan, 2016). Cependant, le cardiologue a souligné que les études prises isolément avaient des conclusions contrastées. D’autres travaux ont par ailleurs montré que le risque d’AVC augmentait avec la charge en arythmie, comme l’étude ASSERT (Healey 2016).

D’autres arguments sont moins convaincants : ainsi, plusieurs études se sont intéressées à évaluer si le fait de réduire la charge en arythmie pouvait réduire le risque d’AVC, en comparant des stratégies de contrôle du rythme et des stratégies de contrôle de fréquence, mais aucun bénéfice clair n’a pu être identifié.

Ces divergences reposeraient sur un rationnel physiopathologique dans lequel la FA entraîne une perte de systole atriale conduisant à une stase et un thrombus au niveau de l’appendice auriculaire gauche. C’est la raison pour laquelle les recommandations de l’ESC préconisent au moins 1 mois d’anticoagulant après une cardioversion indépendamment du score CHAD 2 DS 2 -VASc.

Pour autant, certaines données vont à l’encontre de cette théorie de perte de systole atriale. Pour exemple, une sous-analyse de l’étude ASSERT (Brambatti, 2014) s’est penchée sur la chronologie entre épisodes de FA et survenue de l’AVC et a montré que la plupart avaient présenté des épisodes de FA bien plus souvent 30 jours avant ou après l’AVC que dans les jours le précédent, suggérant un lien de temporalité faible.

Importance du remodelage auriculaire

L’hypothèse émergente, quoique explorée depuis plusieurs années, est celle d’une cardiomyopathie atriale ou atriopathie dans laquelle différents facteurs (HTA, diabète…) conduisent à un remodelage de l’oreillette et, en conséquence, à la FA et à un AVC. Derrière ces mécanismes, existeraient des modifications électriques et une altération de la fonction mécanique atriale. Différentes mesures permettant d’évaluer ce remodelage sont utilisées (ECG basé sur l’onde P, séquences spécifiques à l’IRM, échographie…) (Guichard, 2017). Plusieurs études ont depuis décrit les associations entre différents marqueurs issus de ces mesures et le risque d‘AVC (Extrasystole atriale, morphologie de l’onde P, diamètre ou volume de l’oreillette à l’échographie...). Des modèles animaux ont par ailleurs décrit l’apparition d’une fibrose avec la charge en arythmie, qui pourrait expliquer le remodelage.

Ces données suggèrent que certaines conditions cliniques sont à l’origine d’un remodelage de l’oreillette et pourraient motiver le recours à une anticoagulation spécifique ciblant les personnes concernées. Les conclusions sont pour l’heure partagées sur le sujet, certaines études ayant décrit une absence de bénéfice (rivaroxaban vs aspirine chez sujets ayant eu un AVC embolique d’origine indéterminée sans FA (Hart, 2016), mais pouvant malgré tout exister parmi un sous-groupe de patients ayant une atteinte de l’oreillette gauche.

Afin d’évaluer si une anticoagulation est nécessaire en prévention primaire ou secondaire, l’investigation de l’oreillette pourrait être utile. Des études cliniques sont en cours sur le sujet, comme notamment ARCADIA (Kamel, 2020).