Rémission des vascularites associées aux ANCA sous rituximab : quel protocole?

  • Charles P & al.
  • Ann Rheum Dis
  • 1 août 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Ajuster l'administration du rituximab en fonction des taux d’ANCA (anticorps anti-cytoplasme de neutrophiles) et de lymphocytes CD19+ permet de réduire le nombre d’administrations nécessaires au maintien de la rémission chez des sujets souffrant de vascularite systémique associée aux ANCA, par rapport à une administration séquentielle programmée.

  • Ce résultat, issu de l’étude randomisée multicentrique française MAINRITSAN2, montre que le contrôle de la maladie peut être satisfaisant tout en exposant moins les patients au rituximab. Parallèlement, s’il apparaît que le monitorage des deux biomarqueurs offre le moyen de guider le recours au traitement biologique, il ne permet pas, en revanche, de prédire le risque de rechute de façon fiable.

Pourquoi cette étude a-t-elle été menée ?

La rémission des vascularites systémiques associées aux ANCA peut être obtenue grâce à un traitement par corticoïdes associé au cyclophosphamide ou au rituximab. Cependant, certains patients peuvent rechuter, sans que l’on dispose pour l’heure de biomarqueurs fiables associés au risque de rechute. Dans ce contexte, MAINRITSAN2 visait à comparer, après obtention de la rémission, une administration à la demande décidée selon le taux d’ANCA et de lymphocytes CD19 par rapport à un traitement séquentiel régulier.

Méthodologie

L’étude MAINRITSAN2 a recruté des adultes présentant une granulomatose av ec polyangéite (GPA) ou une polyangéite microscopique (PAM). Après un premier traitement d’induction ou une rechute, ils devaient être en rémission  sous corticoïdes associés à au moins un immunosuppresseur ou au rituximab. Ils étaient alors randomisés entre un traitement séquentiel de rituximab (500 mg IV à J1 et J15, puis tous les 6 mois) et un traitement monitoré (500 mg IV à J1, puis à la demande), selon le taux d’ANCA ( réapparition des ANCA circulants ou doublement du taux initial des ANCA entre deux visites) et/ou apparition de CD19 circulants.

Principaux résultats

  • Au total, 162 patients (60 ans ; 42% de femmes) ont été inclus, dont 72,2% présentant une GPA et 27,8% une PAM. Parmi eux, 37,6% avaient atteint la rémission initiale grâce à un traitement comportant le rituximab.

  • Après 28 mois, 21 patients avaient subi 22 rechutes (critère principal) : ils étaient 17,3% dans le groupe ayant bénéficié d’un traitement à la demande, contre 9,9% dans le second groupe (p=0,22).

  • Parmi les critères secondaires d’évaluation, le taux de patients sans récidive à 18 mois était de 83,3% dans le bras à la demande contre 86,4% dans le bras traitement programmé (p=0,58). Aucune différence n’a été observée concernant la dose de corticoïdes associée.

  • L’analyse des taux circulants d’ANCA a permis de décrire 5 profils différents de patients, sans lien avec le risque de récidive, tandis que la présence de CD19 n’était pas non plus associée au risque de récidive (45,4% de sujets en rechute sans CD19 circulants).

  • Parallèlement, 248 administrations de rituximab ont été nécessaires dans le groupe à la demande, contre 381 perfusions dans le groupe traitement programmé, soit un nombre médian d’administration de 3 et 5 respectivement. Le taux d’évènements indésirables graves associés au traitement était similaire dans les deux groupes (32,1% vs 38,3%, p=0,51).

Principales limitations

  • L’étude a été menée en ouvert, mais l’évaluation des rechutes a été soumise à l’évaluation d’un comité qui ignorait la nature du traitement reçu par les patients.

  • À l’inclusion, les patients du bras d’administration conventionnelle présentaient plus souvent un taux positif d’ANCA, ce qui a pu influencer le risque ultérieur de rechute.

Financement

MAINRITSAN2 a été financée par un PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique).