Relations ville hôpital : pas plus simples aujourd’hui qu’hier !


  • Serge Cannasse
  • La Tribune
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Pour examiner les relations entre médecine de ville et hôpital, il faut avoir présentes à l’esprit quelques particularités bien françaises. La première est que les soins primaires sont dispensés très majoritairement par le secteur libéral privé. La seconde est qu’une partie du secteur hospitalier est privée, constituée de cliniques où exercent des spécialistes libéraux souvent installés en ville. Il y a ainsi un lien structurel fort entre cette médecine de ville et ces cliniques, sans cloisonnement. Ça fonctionne plutôt bien pour certaines spécialités, mais avec un problème d’accessibilité financière.

Une clef fondamentale des relations entre médecins de ville et hospitaliers est la confiance. Les spécialistes se respectent plus volontiers entre eux, parce qu’ils ont suivi des cursus semblables et se connaissent. Même si les choses évoluent, la légitimité des généralistes est moins assurée auprès des hospitaliers, qui sont des spécialistes.

Cela étant, les relations entre médecins de ville et spécialistes hospitaliers sont en général plus faciles quand il s’agit d’hôpitaux de proximité (ex hôpitaux locaux ou périphériques) parce qu’il existe une proximité territoriale et avec la population. Les relations sont souvent plus compliquées entre spécialistes de CHU et généralistes, car il existe une distance culturelle et une différence d’approche. Alors que les généralistes ont une approche globale, les spécialistes hospitaliers sont plus volontiers dans une stratégie de filières de soins, avec une propension à sélectionner les patients les plus « intéressants », au plan clinique ou de la valorisation financière (T2A – Tarification à l’activité). Qui vaut aussi en interne pour les urgences.

La constitution des GHT (Groupements hospitaliers de territoire) a suivi deux grands cas de figure. Le premier, c’est la continuité : soit les hôpitaux d’un même territoire avaient déjà des relations de partenariat, soit ils étaient dans des rapports de force figés (par exemple, un CHU entouré d’établissements de petite taille). La création des GHT prolonge l’existant. Le second, c’est la tension (parfois le conflit), notamment dans les territoires où des établissements de tailles à peu près équivalentes entendaient devenir l’établissement pivot du GHT ou là où de grands élus locaux voulaient imposer leur ville.

D’une manière générale, les GHT comportent le risque de concentrer les moyens sur certains hôpitaux, pour des raisons de démographie médicale, mais avec un effet négatif sur le premier recours et un risque d’aggraver les disparités territoriales : les jeunes généralistes pour s’installer sont attentifs à l’existence d’une offre de soins de qualité, absente dans les territoires éloignés ou sous dotés.

Les CPTS (Communautés professionnelles territoriales de santé) ont été créées en réaction au rapport Devictor, qui préconisait un « service public territorial de santé », ce qui a profondément irrité les représentants du monde libéral. Le but de ceux-ci, politique, a été de garder la main en mettant les URPS (Unions régionales des professionnels de santé) médicales en première ligne pour organiser la permanence et l’accès aux soins. Dans les faits, les CPTS qui fonctionnent sont souvent fondées sur des maisons de santé.

Dans les territoires qui ont depuis longtemps une culture d’interconnaissance, voire de partenariat, on peut facilement imaginer une continuité, avec une collaboration GHT-CPTS. Ailleurs, ça risque d’être nettement plus compliqué, sauf si l’hôpital devient seul offreur de certains soins.

En conclusion, les relations institutionnelles ville-hôpital ne sont pas plus simples aujourd’hui qu’hier. Les initiatives gouvernementales répondent à une volonté de construire un système de santé intégré avec comme instrument les territoires. Un des problèmes est qu’ils ne sont pas définis de la même façon par la ville et l’hôpital, avec de fortes disparités de taille. Les nouvelles technologies et les consultations avancées peuvent toutefois aider à améliorer les choses.

 

Article rédigé d’après un entretien avec François-Xavier Schweyer, sociologue (EHESP et Centre Maurice Halbwachs), qui l’a relu et amendé.