Réforme de l’hôpital public : les propositions de l’Académie nationale de médecine


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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Dans sa séance du 12 février 2019, l’Académie de médecine a adopté par une très large majorité le rapport présenté par un groupe de travail sur la crise de l’hôpital public. Pour ses auteurs, elle a cinq dimensions : perte de sens, crise financière, managériale et de gouvernance, organisationnelle, sociétale. Le diagnostic porté est sévère. Dans ses grandes lignes, il reprend des constats déjà faits à maintes reprises par d’autres rapports.

Une insistance particulière est cependant accordée à certains d’entre eux. En premier lieu, les auteurs opposent deux « visions » de l’hôpital  : médicale et managériale, « à dominances économique et budgétaire ». La prédominance de la seconde conduit à une « éthique médicale bafouée ». À noter cependant que ce constat n’est pas partagé par certaines des 32 personnes interrogées par le groupe de travail : directeurs d’établissements, représentants de la FHF (Fédération hospitalière de France) et de l’ANAP (Agence nationale d’appui à la performance). Ils y voient plutôt une « mutation des pratiques ».

Cette vision managériale est associée à une « bureaucratisation normative de la clinique », se traduisant notamment par la prolifération des textes réglementaires, la rigidité des normes et l’augmentation des personnels administratifs supérieure à celle des personnels soignants. La place excessive de la T2A (tarification à l’activité) est dénoncée. L’ensemble conduit à une dégradation des conditions de travail des personnels soignants et à une perte d’attractivité des professions de santé.

Les préconisations pour remédier à la crise sont nombreuses. La plupart ont déjà été formulées par ailleurs. Beaucoup participent plus d’une orientation générale que de mesures précises (par exemple, « valoriser l’esprit d’équipe médicale »). Parmi les propositions assez rapidement opérationnelles, on peut noter  :

  • Faire exercer la gouvernance hospitalière par un binôme directeur administratif (dont le recrutement devrait être diversifié) et directeur médical (ancien président de la CME – Commission médicale d’établissement), et redonner à celui-ci la responsabilité et la signature sur toutes les questions médicales.

  • Associer le Doyen ou son représentant pour tout sujet concernant l’enseignement et la recherche.

  • Mettre en place une évaluation par des experts indépendants à des dates régulières.

  • Répartir les financements entre une subvention de base, une tarification à l’activité et une contribution relative à la qualité.

  • Supprimer les pôles hospitaliers sans cohérence fonctionnelle, laisser leur création à l’initiative des établissements, réaffirmer le service hospitalier comme étant la base de l’organisation hospitalière en le dotant d’une autonomie forte d’organisation, de décision et de responsabilité (à la condition d’une masse critique suffisante).

  • Revaloriser les salaires des infirmières et des aides-soignantes.

  • Pour la psychiatrie, attribuer au niveau national une dotation globale basée sur le niveau populationnel du territoire, et identifier et financer les structures psychiatriques de recours intégrées à un GHT (Groupement hospitalier de territoire) dans leur mission d’accompagnement des équipes de première ligne.