Réflexions pour améliorer les soins nutritionnels en ambulatoire…


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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La prise en charge ambulatoire des pathologies de la nutrition (notamment dénutrition, insuffisance intestinale chronique ou transitoire et obésité) est actuellement un point faible en France. 

Qu’inclut-on dans les pathologies de la nutrition ?

Deux grands axes : 

  • La dénutrition qui touche notamment 20 à 40% des sujets hospitalisés. Elle augmenterait avec le nombre d’hospitalisation (au cours desquelles elle s’aggrave souvent), de pathologies chroniques, ainsi que chez les populations à risque (enfants, sujets âgés). La continuité des soins nutritionnels initiés à l’hôpital se confronte à l’absence d’une prise en charge coordonnée pour les patients une fois sortis s’ils ne relèvent pas de la nutrition artificielle, à la prise en charge pluriprofessionnelle encore trop peu développée en ville, et à la difficulté d’accès aux soins pour les plus défavorisés notamment.
  • L’obésité, elle, concerne aujourd’hui 18% de la population française (26% en 2030). Les déficits de connaissances nutritionnelles, les difficultés à modifier un comportement et à se projeter dans l’avenir, ainsi que la surexposition télévisuelle en seraient les principaux facteurs favorisants.

Pourquoi les soins nutritionnels ne sont-ils pas plus présents dans les parcours de soins ?

Plusieurs facteurs contribuent à l’inégalité des soins nutritionnels sur le territoire : le dépistage non systématique des troubles nutritionnels au cours du parcours de soins ; les pratiques professionnelles des diététiciens non encadrées par un projet médical en nutrition ; et le manque d’intégration des aspects liés à la nutrition dans la prise en charge globale des pathologies.

Parcours de soins des maladies de la nutrition

Il existerait 3 principaux parcours de soins associés aux maladies de la nutrition : un parcours où le patient est dépisté et diagnostiqué en ville ou à l’hôpital ; un autre ou le patient bénéficie d’une nutrition artificielle et un troisième concernant les patients ayant une insuffisance intestinale chronique ou transitoire. 

Pour le premier parcours, la cause de la dénutrition (le plus souvent une pathologie chronique) peut être identifiée par le médecin généraliste, le pédiatre, le spécialiste ou le centre hospitalier. Les dénutritions sévères nécessitent une prise en charge spécialisée, mais la place du médecin traitant est essentielle, c’est pourquoi il doit être informé, formé et participer à la coordination des soins.

La dénutrition modérée (ne nécessitant pas de nutrition artificielle) peut être prise en charge en ambulatoire par le médecin traitant, le pédiatre ou par une équipe pluri-professionnelle. Les patients souffrant d’insuffisance intestinale chronique ou transitoire sont en général suivis par des experts de centres de référence. Même si dans ce dernier cas, l’organisation du retour à domicile du patient passe par un coordinateur et un prestataire, le médecin traitant doit être informé et participer à cette coordination car il sera en première ligne en cas de complications.

Parcours de soins des sujets obèses

La prise en charge des personnes atteintes d’obésité est organisée autour de 37 centres spécialisés d’obésité (CSO) ayant pour mission la prise en charge et l’évaluation des patients atteints d’obésité sévère et la coordination territoriale du parcours de soins. 

Les individus ayant un IMC entre 30 et 40 kg/msans trouble du comportement alimentaire ou supérieur à 25 kg/mavec prise de poids rapide ont un parcours de soins orienté sur des soins primaires. Ceux-ci passent par le repérage par le médecin généraliste ou le pédiatre, la proposition d’un programme d’éducation thérapeutique multi-professionnels, et intégration du sujet dans le tissus social (associations de patients et activités physiques) afin que les changements de comportements soient durables.

Les sujets ayant un IMC supérieur à 40 ou lorsqu’il existe des échecs répétés ou des troubles du comportement alimentaire, doivent bénéficier d’une consultation spécialisée pour une orientation vers un accompagnement spécifique (éducation thérapeutique de proximité, prise en charge psychologique, soins de suite et de réadaptation pour reconditionnement, et si besoin chirurgie bariatrique).

Les freins à l’optimisation des parcours de soins

Plusieurs freins à l’optimisation de l’intégration des aspects nutritionnels dans les parcours de soins ont été identifiés : une formation insuffisante, un manque de temps, de motivations de la part des médecins généralistes et pédiatres, des difficultés de financement de l’éducation thérapeutique, une manque de valorisation des actions multi-professionnelles, ainsi que manque d’organisation et de coordination.

Cet article publié dans les Cahiers de nutrition et de diététique appelle à la valorisation du rôle du médecin de soins primaires, à l’organisation du maillage territorial autour d’une offre cohérente de soins nutritionnels, à une meilleure collaboration avec le tissu social et associatif et à la mise en place d’une e-plateforme de coordination.