Recommandations HAS - Épaule douloureuse : quels examens et quels traitements ?

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La Haute autorité de santé (HAS) vient de publier de nouvelles recommandations sur le diagnostic et la prise en charge de la douleur de l’épaule, celle-ci étant fréquente et liée aux pathologies de la coiffe des rotateurs (tendinopathie, rupture…) dans près de 70% des cas.

Pourquoi de nouvelles recommandations ?

La HAS a déjà émis trois recommandations pour améliorer la prise en charge de cette douleur mais elles ne sont pas suffisamment suivies. Ainsi, on constate que 25% des patients sont opérés de la coiffe des rotateurs sans avoir reçu, au préalable, le traitement médical adapté. Cela se reflète dans le nombre de chirurgies pour cette pathologie qui a augmenté de 76% entre 2006 et 2014.

On constate que 25% des patients sont opérés de la coiffe des rotateurs sans avoir reçu, au préalable, le traitement médical adapté.

Dans ses nouvelles recommandations, la HAS rappelle les bonnes pratiques : elle précise la démarche diagnostique clinique et définit la place de l’imagerie et du traitement médical. 

Un examen clinique approfondi

La HAS rappelle que face à une épaule douloureuse récente et non traumatique, « il est crucial de donner la priorité à l'examen clinique pour poser un diagnostic, éliminer les diagnostics alternatifs et évaluer le retentissement des symptômes sur le quotidien du patient ».

La radiographie en 1re intention

La prescription d'imagerie ne doit être envisagée que :

· En cas de suspicion de pathologie sévère à l’examen clinique : la radiographie (clichés de face et de profil) est alors l’imagerie de 1re intention, à la recherche de calcifications et d'autres pathologies pouvant expliquer la douleur.

· En cas de persistance des symptômes au-delà de 4 à 6 semaines, avec ou sans traitement, alors que l’examen clinique n’avait décelé aucun élément évocateur d’une pathologie sévère : les radiographies sont alors indiquées. Par la suite, en l'absence de nouveaux événements cliniques, il n'est pas nécessaire de les renouveler.

Des traitements non chirurgicaux

La HAS rappelle que la chirurgie n’a pas d’intérêt en l’absence de rupture de la coiffe des rotateurs. Elle recommande la mise en place de traitements non chirurgicaux en associant un traitement médicamenteux (antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, injections de dérivés cortisonés dans l’épaule) et non médicamenteux (kinésithérapie, éducation et conseils de prévention), prescrits en plusieurs étapes, selon l’évolution des symptômes.

La HAS rappelle que la chirurgie n’a pas d’intérêt en l’absence de rupture de la coiffe des rotateurs. 

Que faire en cas d’échec du traitement ?

En l’absence d’évolution favorable des symptômes, le patient peut être adressé à un médecin spécialiste de l’épaule (rhumatologue, médecin de médecine physique et de réadaptation, médecin du sport ou chirurgien orthopédique).

Lorsque le traitement par kinésithérapie et injections de dérivés cortisonés échoue, une échographie de l'épaule peut être prescrite pour affiner le diagnostic lésionnel et adapter la prise en charge. Si l'échographie ne fournit pas d’explication satisfaisante des symptômes ou en cas de forte suspicion de rupture tendineuse, une IRM peut être envisagée, sauf si elle est contre-indiquée.

Pour guider les professionnels de santé, la HAS accompagne ses recommandations d’un algorithme de prise en charge d’une épaule douloureuse non traumatique, non calcifiante.