Recommandations globales CNGOF : les contraceptifs hormonaux hors DIU disponibles en France

  • Robin G & al.
  • Gynecol Obstet Fertil Senol
  • 6 nov. 2018

  • de Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Les contraceptions oestroprogestatives disponibles en France

La contraception oestroprogestative (COP) existe en association à dosage fixe (monophasique) ou variable bi-, tri- ou quadriphasique. Les formes anneau vaginal et patch ont un dosage fixe. L’œstrogène le plus utilisé est l’éthynil-estradiol (EE) dosé entre 15 et 40 µg (µg pour les pilules minidosées). Les progestatifs sont de deux types : norstéroïdiens divisés en 3 générations - la 1ère n’est plus disponible en France, la 2nd est constituée du lévonorgestrel et la 3è du désogestrel, gestodène et norgetimate ; non norstéroïdiens - drospirénone, acétate de chlormadinone, diénogest. 

Anneau vaginal et patch contiennent tous deux un progrestatif de 3è génération. Si l’efficacité des COP par voie orale ou extra-orale est comparable, en revanche la compliance serait améliorée avec les patchs, les effets indésirables seraient moindres sous anneau (mastodynies, nausées, céphalées), plus importants sous patch (mastodynies, nausées) et l’inconfort vaginal plus fréquent avec l’anneau (brûlures, prurit, gêne…). 

Bien que toutes les COP augmentent modérément le risque d’accident thromboembolique veineux ou artériel, le risque veineux serait un peu moindre sous COP orale au lévonorgestrel ou norgestimate. Le CNGOF préconise que les COP contenant du lévonorgestrel ou du norgestimate soient recommandées en 1ère intention chez les patientes souhaitant s’orienter vers une forme orale. Toutes les autres associations oestroprogestatives pourront être proposées en 2nd intention (Grade A).

Schéma continu : pour qui ?

Les COP en schéma étendu ou continu sont recommandées chez les femmes souffrant de symptomatologie cataméniale invalidante (céphalées migraineuses cataméniales sans aura, dysménorrhées essentielles, exacerbations de crises d’épilepsie, syndromes prémenstruels), de ménorragies fonctionnelles, d’endométriose, et pour convenance personnelle (Grade B).

Les microprogestatifs per os

Cette contraception est essentiellement proposée en cas de contre-indication aux oestrogènes. Les irrégularités menstruelles concernent 50 à 70% des utilisatrices, avec aménorrhées ou métrorragies d’abondance variable. Ces dernières compromettent souvent l’acceptabilité de cette méthode contraceptive. Deux progestatifs sont utilisés : le lévonorgestrel 30 ìg en prise quotidienne sans retard de plus de 3 heures, et le désogestrel 75 ìg pour lequel un décalage de la prise quotidienne de 12 heures maximum est possible.

L’implant cutané

Il contient un progestatif de 3è génération, l’étonogestrel (métabolite actif du désogestrel). Sans problématique d’observance, il présente l’inconvénient de favoriser les irrégularités menstruelles et notamment les métrorragies d’importance variable. Selon le CNGOF, cette méthode de contraception réversible de longue durée d’action peut être proposée au même titre que les DIU, aux femmes qui souhaitent une contraception médicalisée efficace et peu contraignante en termes d’observance (Grade B). Il n’y a pas lieu de proposer un changement de l’implant contraceptif à l’étonogestrel avant 3 ans chez les femmes obèses utilisant cette méthode (Grade B).

Contraception progestative injectable

Si l’efficacité contraceptive de l’administration en IM tous les 3 mois d’acétate de dépôt-médroxyprogestérone est importante, comme pour les autres méthodes contraceptives progestatives, sa tolérance cyclique est moyenne, avec aménorrhées et métrorragies d’abondance variable. Le CNGOF préconise de ne pas prescrire cette contraception chez les femmes à haut risque vasculaire (Grade B). 

Contraception hormonale quick start

Une contraception hormonale est en générale initiée le 1er jour des règles. L’effet contraceptif est obtenu dans un délai de 7 jours maximum. L’initiation jusqu’au 5jour du cycle garantie l’efficacité contraceptive immédiate. Cependant, une contraception hormonale peut également être initiée à un autre moment du cycle, c’est ce que l’on appelle la méthode « quick start ». Celle-ci peut être proposée à toutes les femmes qui le souhaitent, après information claire sur les précautions d’usage qui s’imposent (s’assurer de l’absence de grossesse, associer une méthode contraceptive barrière complémentaire pendant 7 jours et informer la patiente sur le risque de métrorragies pendant la 1plaquette) (Grade A).