Recommandations françaises de prise en charge de la ménopause (partie 3/4)

Quels sont les bénéfices-risques, et les précautions à prendre lors de la prescription d’un traitement hormonal de la ménopause ?
 

Bénéfices-risques du traitement hormonal de la ménopause (THM)

• « Chez la femme à risque fracturaire faible à modéré, il est recommandé de proposer en début de ménopause, la prise d’un traitement hormonal de ménopause en 1^e intention pour prévenir l’ostéoporose (grade A). 
• Cette décision devra prendre en compte les autres facteurs cliniques de risque de fracture et la balance bénéfices-risques individualisée du traitement hormonal de la ménopause (grade C). 
• Dans cette situation, il n’est pas possible de recommander une dose d’estrogène standard (grade B).
• En l’état actuel des connaissances, il n’est pas recommandé de débuter un traitement hormonal de la ménopause pour la seule raison de la prévention du risque coronarien (grade B).
• Il est recommandé de ne pas prescrire de traitement hormonal de la ménopause après un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique (grade B).
• Pour limiter le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCI) attribuable au traitement hormonal de la ménopause par voie orale, il est recommandé de privilégier l’association d’estradiol par voie cutanée et de progestérone (grade B).
• Pour limiter le risque thromboembolique veineux attribuable aux oestrogènes par voie orale du traitement hormonal de la ménopause, il est recommandé de privilégier l’estradiol par voie cutanée (grade B) ; en cas d’antécédent personnel de maladie veineuse thromboembolique, d’obésité ou de thrombophilie biologique (mutation du facteur V Leiden, mutation G202101 de la prothrombine), il est recommandé de ne pas utiliser les estrogènes par voie orale (grade A) ; dans ces situations, il peut être proposé d’utiliser l’estradiol cutané associé à la progestérone en fonction de la balance bénéfices-risques individualisée du traitement hormonal de la ménopause (grade C).
• Pour limiter le surrisque de cancer du sein attribuable au THM, il est recommandé de privilégier l’association de l’estradiol avec la progestérone ou la dydrogestéone (grade B).
• En cas d’hystérectomie, il n’y a pas de bénéfice mammaire à associer la progestérone ou un progestatif à l’estradiol (grade A).
• Il est recommandé d’associer un progestatif pour la prévention du cancer de l’endomètre induit par les estrogènes (grade A) ; la durée recommandée de prise d’un progestatif dans les THM séquentiels doit être au minimum de 12 jours par mois (grade B) ou, au mieux, selon un schéma combiné (grade A).
• Le traitement hormonal de la ménopause apparaît associé à une augmentation du risque de cancer du sein (NP1) et de l’ovaire de type séreux et endométrioïde (NP2) et à une diminution des risques de cancer colorectal (NP2), du pancréas (NIP2), de l’œsophage et de l’estomac (NP2) et du foie (NP3), qu’il est recommandé de prendre en compte dans l’évaluation de la balance bénéfices-risques individualisée et dans la décision partagée (grade B).
• Il est recommandé de ne pas prescrire le traitement hormonal de la ménopause à des femmes atteintes de maladie d’Alzheimer (MA) (grade A).
• Il n’est pas recommandé de débuter un THM dans le seul but de prévenir une MA (grade C).
• Il n’est pas recommandé de débuter un THM dans le seul but de prévenir un déclin cognitif (grade B).
• Il est recommandé d’évaluer cliniquement l’efficacité du THM sur les symptômes vasomoteurs (grade B).
• Il n’est pas recommandé de faire un dosage de l’estradiolémie pour le suivi de l’efficacité osseuse du THM (grade B).
• Il est proposé pour une femme prenant un THM pour la prévention de l’ostéoporose, de répéter la mesure de la DMO lombaire et fémorale (sur le même système de mesure de DXA) après 2 ans de THM (avis d’expert) ; l’absence de perte osseuse à 2 ans représente l’objectif thérapeutique d’un THM prescrit pour la prévention de l’ostéoporose en début de ménopause. 
• L’évaluation des marqueurs du remodelage osseux (notamment les télopeptides C-terminaux plasmatiques) peut être suggéré (avis d’expert) en cas de difficulté d’interprétation de la variation densitométrique entre 2 mesures à 2 ans d’intervalle ou lorsqu’une confirmation plus précoce de l’impact osseux du THM peut être nécessaire (femmes à risque fracturaire majoré, doute sur l’observance du THM, doses d’estrogènes à priori insuffisantes, etc.). »