Recommandations française pour la prise en charge et le suivi de l’asthme des adolescents

L’adolescence est aussi une période charnière pour l’asthme : cet âge favorise l’exposition à de nouveaux facteurs de risque (tabac, environnement professionnel) et la maladie respiratoire, souvent majoritairement allergique, peut être associée à de nouveaux phénotypes (asthme éosinophilique non allergique, asthme associé à une obésité …). Chez d’autres adolescents, on peut observer la diminution de la sévérité de l’asthme, notamment celui de type hyperéosinophilique, voire une rémission clinique.

De fait, ces spécificités ont conduit le conseil scientifique de la SP2A (Société pédiatrique de pneumologie et allergologie) et un groupe de travail dédié de la SPLF (Société de pneumologie de langue française) à rédiger des recommandations dédiées à cet âge de la vie.

Messages clés pour l’évaluation

Le texte rappelle qu’une évaluation de tous les symptômes (diurnes, nocturnes, à l’effort) est nécessaire à chaque consultation. Il faut y ajouter un contrôle régulier des évènements survenus durant les 4 semaines précédant la consultation, en particulier concernant les crises survenues depuis la précédente, et le compléter par une mesure de la fonction respiratoire (explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) au diagnostic, recherche d’un trouble ventilatoire obstructif, d’une dégradation…). Un asthme non ou insuffisamment contrôlé nécessite des investigations (recherche de diagnostic différentiel, de comorbidités, d’un syndrome d’hyperventilation, dyskinésie des cordes vocales…).

Messages clés pour la prise en charge

Un BCDA (bêta-2 à courte durée d’action) à la demande peut être utilisé dans l’asthme léger (palier 1) de l’adolescent avec un asthme contrôlé ou très peu symptomatique (symptômes ou recours au traitement de secours < 2 fois par mois sur les derniers mois, sans crise sévère au cours des 12 derniers mois et avec EFR normales).

S’il est partiellement ou non contrôlé ou symptomatique (symptômes ou besoins en traitement de secours ≥ 2 par mois), ou en cas de facteurs de risque de crise, un traitement de fond par CSI (corticostéroïdes inhalés) à faible dose est recommandé en première intention a minima.

Des manifestations cliniques en cas de traitement de palier 2 bien conduit imposent un traitement de fond de palier 3 (asthme modéré) combinant une association CSI faible dose et un BLDA (bêta-2 à longue durée d’action) ou l’association budésonide-formotérol en traitement de fond et de secours pour la gestion des symptômes (SMART). En deuxième intention, la posologie des CSI peut être augmentée ou bien les CSI faible dose peuvent être associés aux anti-leucotriènes.

Des manifestations cliniques en cas de traitement de palier 3 bien conduit imposent un traitement de fond de palier 4 combinant un CSI à dose moyenne et un BLDA, ou l’association budésonide-formotérol en traitement de fond et de secours pour la gestion des symptômes (SMART). En deuxième intention, une forte dose de CSI peut être prescrite ou bien un CSI dose moyenne peut être associé aux anti-leucotriènes.

Enfin, l’asthme sévère (palier 5) ne répondant pas aux paliers précédents impose une consultation spécialisée ou une évaluation en centre expert, le traitement recommandé étant préférentiellement CSI dose forte + BLDA, avec évaluation de l’ ajout de tiotropium en cas de manifestations malgré des CSI forte dose associés à un BLDA ± anti-leucotriènes. À défaut d’une réponse suffisante, d’autres alternatives doivent être privilégiées, comme un test thérapeutique à l’azithromycine à dose anti-inflammatoire, en association au traitement de première ligne.

Place des biothérapies

Leur utilité doit être discutée en centre expert, voire en réunion de concertation plurisdisciplinaire (RCP) : en cas de réponse insatisfaisante à un traitement de fond par corticothérapie générale prolongée ou par forte dose de CSI + au moins un BLDA, l’omalizumab est recommandé en première intention en cas d’IgE totales entre 30-1500 UI/mL. En cas de taux d’IgE> 1500 UI/mL, un traitement d’épreuve par omalizumab à la dose maximale pour le poids est proposé, ou encore un traitement par mepolizumab ou dupilumab sur avis de la RCP, si les conditions de l’AMM sont remplies.

Un asthme sévère, éosinophilique (≥ 300/mm3), sans sensibilisation allergique et avec ≥ 2 exacerbations sévères dans les 12 derniers mois malgré un traitement de palier 5 peut être traité par mepolizumab, après discussion en RCP. Si l’éosinophilie est moins forte (≥ 150/mm3) et/ou le NO exhalé ≥ 20 ppb, le dupilumab peut être envisagé en RCP.

L’évaluation des biothérapies doit être faite après 4 à 6 mois.