Recommandations européennes sur l’eczéma atopique (1) – Place des traitements systémiques

Principes généraux

En pratique, les experts suggèrent trois profils principaux de patients éligibles au traitement systémique : ceux ayant un score de sévérité élevé (SCORAD>50 par exemple), ceux ne répondant pas cliniquement à un traitement topique approprié et ceux qui ne peuvent avoir des activités normales de vie quotidienne malgré le traitement topique. Le traitement systémique peut permettre aussi de réduire la posologie des corticostéroïdes topiques lorsque celle-ci commence à être élevée ou impose de traiter de grandes surfaces corporelles pendant une durée prolongée.

Avant d’initier un traitement systémique, certains diagnostics différentiels (lymphome cutané à cellules T, syndromes d'immunodéficience primaire…) doivent être exclus et les facteurs déclencheurs potentiels (dermatite de contact, éviction ou comportement inadaptés…) repérés et pris en compte.

Cinq molécules peuvent être envisagées en première intention systémique : le baricitinib, la ciclosporine A, le dupilumab, le tralokinumab et l’upadacitinib. L’azathioprine, le méthotrexate et les corticostéroïdes systémiques doivent être plus volontiers réservés aux formes sévères.

Chez l’enfant, la ciclosporine A, le dupilumab et l’upadacitinib sont les molécules à privilégier, suivies de l’azathioprine ou du méthotrexate pour les formes sévères.

Tous les traitements systémiques doivent être associés aux émollients et, si nécessaire, un traitement anti-inflammatoire topique.

Quelques considérations pharmacologiques

L'utilisation de l’azathioprine pendant la grossesse doit être évitée car il existe de meilleures options et n'est pas autorisé pour le traitement des formes pédiatriques mais peut néanmoins s’avérer bénéfique selon les données de plusieurs séries rétrospectives.

La ciclosporine A permet d’obtenir un contrôle de la maladie, en débutant par des doses élevées pour obtenir une réponse rapide, associé à un suivi étroit de la pression artérielle et des signes d'insuffisance rénale. Elle est indiquée chez l’adolescent de 16 ans et plus mais elle a été décrite comme efficace, sûre et bien tolérée à un âge moindre. Elle peut aussi être envisagée chez les femmes enceintes en cas d’atteinte sévère et peut constituer le premier choix si un traitement systémique est nécessaire tout au long de la grossesse. Aucune complication n’a été notifiée concernant l’enfant à naître.

Les corticostéroïdes systémiques doivent être considérés comme un traitement de secours pour les poussées aiguës (dose initiale 0,5mg/kg/jour, et jusqu’à 1 mg/kg/j). Ils sont déconseillés à long terme.

Le méthotrexate peut être utilisé chez les adultes et les enfants, en privilégiant l'administration SC (meilleure biodisponibilité et tolérance) si possible. Il doit être associé à une contraception efficace chez l’homme et la femme.

Le texte indique ne pouvoir faire de recommandations concernant le mycophénolate mofétil, l'omalizumab, le lebrikizumab et le némolizumab.

L'alitrétinoïne peut être envisagée pour les patients atteints d'eczéma chronique sévère des mains candidats à un traitement systémique, tout en prenant en compte sa tératogénicité.

Enfin, concernant les anti-JAK, le texte n’a pu se prononcer que sur le baracitinib et l'upadacitinib, l’enregistrement européen de l’abrocitinib ayant été trop tardif par rapport au travail de recommandations. L'upadacitinib est autorisé chez les adolescents (12 ans et plus) et les adultes, tandis que le baracitinib n’est indiqué que chez l’adulte, le programme d'étude pédiatrique étant en cours.

En pratique, pour tous les inhibiteurs de JAK, sont recommandés un hémogramme complet, un bilan rénal, hépatique et lipidique, une radiographie pulmonaire et un dosage de la créatinine phosphokinase avant d’initier le traitement. L’hémogramme, le bilan rénal, hépatique et lipidique et le dosage de la créatinine phosphokinase doivent être répétés après 4 semaines de traitement, puis tous les trois mois