Recommandations de traitement des mycobactéries non tuberculeuses d’expression respiratoire

  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Si des recommandations existent pour la prise en charge de la tuberculose et celle des infections pulmonaires à mycobactéries non tuberculeuses (Mycobacterium avium, M kansasii, M xenopi et M abscessus), d'autres mycobactéries atypiques moins fréquentes mais potentiellement impliquées dans des atteintes pulmonaires relèvent jusqu’à présent d’un traitement soumis à avis d’expert, et donc potentiellement non optimal. Afin de combler cette lacune, les experts des sociétés savantes européennes et américaines de pneumologie et d’infectiologie (ERS , ESCMID, ATS, IDSA) se sont réunis pour proposer leurs recommandations sur la base d’une revue de la littérature.

Mycobactéries concernées

Les recommandations concernent deux types de mycobactéries, les premières à croissance rapide, les secondes à croissance lente.

  • Croissance rapide :

    • M chelonae : cause inhabituelle d’infection à mycobactéries non tuberculeuses d’expression respiratoire (MBNTER).

    • M fortuitum : assez couramment isolée dans les prélèvements respiratoires, mais cause rare de MBNTER, survenant essentiellement chez des sujets ayant des problèmes de motilité œsophagienne et gastro-intestinale, des antécédents tuberculeux, une BPCO ou un cancer.

  • Croissance lente :

    • M genavense : cause rare de MBNTER, principalement identifiée dans le cadre d’immunosuppression sévère.

    • M gordonae : le plus souvent non pathogène, présente dans l’environnement (réseaux d’eau), fréquemment isolée dans les prélèvements.

    • M malmoense : rarement présente dans l'environnement hormis dans certaines zones géographiques, elle cause le plus souvent une maladie pulmonaire semblable à la tuberculose ; elle est souvent associée à une BPCO ou une infection à M tuberculosis, mais plus rarement à d’autres atteintes (lymphadénite cervicale, ténosynovite, infections cutanées, maladie disséminée…).

    • M simiae : rare mais peut aussi induire une maladie disséminée, souvent présente dans certaines zones géographiques (certains pays du Moyen-Orient, Inde).

    • M szulgai : rare mais son isolement est généralement cliniquement pertinent.

Quand traiter ?

Le choix d’initier un traitement ou de privilégier la surveillance repose sur :

  • le patient : outre ses préférences, l’initiation thérapeutique peut être proposée lorsque le sujet a des symptômes, un déficit immunitaire, des comorbidités, une maladie évolutive ou un déficit pondéral. En revanche, une position attentiste peut être adoptée devant une maladie stable, asymptomatique, ou chez un sujet âgé.

  • l’imagerie : un aspect cavitaire ou extensif de l’infection motive le traitement.

  • la microbiologie : la faible pathogénicité de la mycobactérie isolée (M gordonae par exemple), l’absence répétée d’isolement, ou le risque de non-réponse microbiologique peuvent motiver l’abstention thérapeutique.

Principes thérapeutiques

  • Abstention thérapeutique dans la plupart des cas pour M gordonae.

  • Pour M chelonae et M fortuitum, initialement au moins 2 molécules (3 si forme grave) choisies après test de sensibilité in vitro, administrées par IV durant 4 à 16 semaines jusqu’au contrôle de la maladie. Ensuite, bithérapie orale durant 12 mois minimum après négativation des cultures.

  • Pour les autres MBNTER, 3 molécules d’emblée durant au moins 12 mois après négativation des cultures.

Parmi les molécules les plus fréquemment efficaces, l’azithromycine pour tous les MBNTER relevant d’un traitement sauf pour M fortuitum, contre lequel le moxifloxacine est privilégié. Le rifampicine et l’éthambutol sont aussi souvent efficaces dans l’infection à M genavense, M malmoense et M szulgai.