Recommandations CNGOF sur l’usage du dispositif intra-utérin

  • Vidal F & al.
  • Gynecol Obstet Fertil Senol
  • 1 déc. 2018

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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La contraception intra-utérine fait l’objet de nombreuses interrogations : à qui la préconiser ? Quelles sont les précautions liées à son utilisation ? Quel suivi spécifique ? …

Les recommandations du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français offre l’opportunité de faire le point sur le sujet. Avec 21% d’utilisatrices, le dispositif intra-utérin (DIU) constitue la deuxième contraception la plus employée en France derrière la contraception orale. Les jeunes l’utilisent peu, en revanche il s’agit du premier contraceptif utilisé à partir de 35 ans. Son efficacité est très bonne, en atteste le taux de grossesse à 12 mois compris entre 0,2% et 0,8%, et les complications infectieuses sont rares et plus en lien avec une exposition aux infections sexuellement transmissibles qu’au dispositif lui-même.

Quels sont les dispositifs commercialisés en France ?

Deux types de DIU sont disponibles, les DIU au cuivre (DIU-Cu), et les DIU au lévonorgestrel (DIU-LNG). Ces derniers se différencient par leur dosage en LNG : Minera® (52 mg), Kyleena® (19,5 mg) et Jades® (13,5 mg).

Quelles sont les situations contre-indiquant l’usage d’un DIU ?

Les contre-indications pour tous les DIU sont la grossesse en cours et désirée ; la cervicite purulente ou l’infection génitale haute en cours ; l’infection puerpérale en cours ; la période immédiate post-avortement septique ; la tuberculose pelvienne avérée ; les saignements vaginaux inexpliqués ; la maladie trophoblastique gestationnelle maligne ; l’anomalie anatomique utérine congénitale ou acquise (myomes utérins inclus) ; le post-partum ≥48 h et

L’hypersensibilité au cuivre (pour le DIU-Cu) et au LNG (pour le DIU-LNG) ou à l’un des composants du dispositif constitue une contre-indication supplémentaire. Le DIU-LNG est également contre-indiqué en cas de cancer du sein, d’affection hépatique aiguë ou de tumeur hépatique.

À qui proposer un DIU ?

  • Le DIU peut être proposé aux adolescentes et aux nullipares (Grade B). 
  • Il peut être envisagé chez les femmes en péri-ménopause. Le DIU-LNG présente l’intérêt de réduire les méno-métrorragies dans ce contexte de vie.
  • La pose d’un DIU n’augmente pas le risque de grossesse extra-utérine (niveau de preuve 2 - NP2). Chez les femmes ayant un antécédent de grossesse ectopique (NP3), il est associé à une diminution du risque de récidive.
  • Le DIU peut être proposé chez une femme souffrant d’une pathologie cardiaque (NP2). En cas de cardiopathie sévère, la balance bénéfice-risque est plus favorable au DIU qu’à la grossesse (Accord professionnel). En cas de valvulopathie sévère, une antibioprophylaxie est nécessaire pour prévenir le risque d’endocardite (Accord professionnel).

Le DIU augmente-t-il le risque infectieux ?

  • Les données disponibles ne permettent pas de dire que le risque infectieux serait majoré chez les patientes qui vivent avec le VIH avant le stade SIDA (NP3). Le DIU n’augmente pas le risque de progression du virus, ni le risque de transmission au partenaire (NP2). 

Que dire à la patiente et quel bilan avant la pose ?

L’interrogatoire et l’examen clinique permettront d’identifier les contre-indications. La femme doit être informée des alternatives contraceptives, des modalités de pose, des effets secondaires, des flux menstruels, des complications et de la durée d’action. Seuls le toucher vaginal avec examen bi-manuel et l’inspection cervicale sont formellement recommandés avant la pose d’un DIU (Grade B). La pose peut être réalisée à n’importe quel moment du cycle (Grade B).

Quel suivi ?

  • Le schéma de dépistage du cancer du col chez les utilisatrices de DIU doit être maintenu sans modification (Grade B).
  • Si le dépistage systématique des IST n’est pas recommandé avant la pose d’un DIU (Grade B), un dépistage des IST - en particulier Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae - est recommandé, notamment lorsqu’il y a des facteurs de risque (