Recommandations AHA/ACC sur la fibrillation atriale et la prévention des AVC

  • Alpert JS
  • Am J Med
  • 8 août 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

L’insuffisance cardiaque congestive et la fibrillation atriale sont deux pathologies de plus en plus prégnantes dans nos pays industrialisés, notamment du fait du vieillissement des populations. L’embolie cérébrale et l’AVC sont les événements les plus redoutés chez les patients ayant une fibrillation atriale.

Un article publié dans The American Journal of Medicine (AJM) revient sur les principaux points à retenir des recommandations de l’American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC) sur la prévention de l’AVC chez les sujets souffrant de fibrillation atriale :

  • L’utilisation du score CHA2DS2-VASc comme outil évaluation du risque d’AVC est renforcée.
  • L’utilisation d’un traitement prophylactique est fortement recommandée lorsque le score CHAD2DS2-VASc est ≥2 chez l’homme et ≥3 chez la femme. La décision de traiter ou non fera l’objet d’une décision concertée avec le patient pour un score de 1 chez l’homme et 2 chez la femme. Au-dessous, il n’y a pas lieu de traiter par un anticoagulant.
  • Les anticoagulants oraux d’action directe (ACO) seront préférés à la warfarine car ils induisent moins de risque de saignements et sont aussi efficaces, voire plus efficaces que celle-ci dans ce contexte de prévention de l’AVC.
  • Les patients ayant une sténose mitrale ou une prothèse valvulaire mécanique ne devraient pas recevoir d’ACO en prévention de l’AVC. La warfarine doit être préférée.
  • En général les ACO ne sont pas recommandés chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère ou une maladie rénale au stade terminal avec dialyse. Cela pourrait changer si des études évaluent les dosages d’ACO les plus adaptés à ces situations. Pour l’instant la warfarine est souvent préférée.
  • La prophylaxie de l’AVC par anticoagulant est indiquée quelle que soit le type de fibrillation atriale (paroxystique, permanente, persistante).
  • Les patients avec flutter atrial devraient être pris en charge de la même manière que les patients avec fibrillation atriale car ils sont également à risque d’embolie cérébrale.

Dans cet article, Joseph S. Alpert, rédacteur en chef de l’AJM et Professeur de médecine, fait part de quelques conseils personnels complémentaires dans ce contexte, notamment de l’intérêt de prescrire la plus faible dose d’ACO chez les sujets de plus de 80 ans afin de limiter le risque de saignement chez cette population à haut risque. Selon son expérience, de nombreux patients âgés et fragiles refuseraient les traitements anticoagulants au regard du risque accru d’AVC hémorragique. Il n’encourage pas cette décision car les antiplaquettaires (aspirine, clopidogrel) sont moins efficaces en prévention d’un AVC par rapport aux ACO chez les patients souffrant de fibrillation atriale. Enfin, il précise que selon lui il n’y a pas de preuves solides pour dire qu’un ACO est plus efficace ou plus sûr qu’un autre.