Recommandations ADA/EASD: hyperglycémie du diabète de type 2 - partie 2 : médicaments

La metformine reste l'agent de choix chez la plupart des diabétiques mais elle peut ne pas suffire à atteindre les taux de glycémie cibles. Aussi, son association à d’autres agents hypoglycémiants peut être évaluée en fonction de leurs bénéfices et risques. Par ailleurs, afin de protéger la fonction cardio-rénale des personnes ayant une maladie cardiovasculaire établie, d’autres classes thérapeutiques doivent lui être préférées, comme un analogue du GLP-1 ou un inhibiteur de SGLT2 (SGLT2i).

Il peut être pertinent d’envisager d’emblée une combinaison d’hypoglycémiants lorsque les patients ont un taux d'HbA1c élevé au moment du diagnostic (>8,5%), ainsi que chez les jeunes diabétiques de type 2 indépendamment du taux d'HbA1c, et les patients chez lesquels une intensification thérapeutique progressive retarderait l'accès aux molécules offrant une protection cardio-rénale supplémentaire à celle apportée par l’effet hypoglycémiant.

En cas d'insuffisance rénale chronique (IRC), les SGLT2i ont été décrits comme pouvant réduire l'incidence des évènements majeurs cardiovasculaires (MACE) et de l’insuffisance cardiaque (IC) et améliorer le pronostic rénal. En cas de mauvaise tolérance ou de contre-indication, un analogue du GLP-1 peut être envisagé, avec un bénéfice sur la survenue des MACE.

En cas d’IC, les SGLT2i devraient être utilisés car ils améliorent le pronostic cardio-rénal. 

Chez les personnes sans atteinte cardiovasculaire mais cumulant plusieurs facteurs de risque cardiovasculaire (>55 ans, obésité, hypertension, tabagisme, dyslipidémie, albuminurie), un analogue du GLP-1 ou un SGLT2i apportent une réduction du risque de MACE et, pour le second, une réduction de l’évolution vers l’IC ou de l’atteinte rénale.

Dans tous ces cas, la décision d'utiliser un analogue du GLP-1 ou un SGLT2i doit être indépendante de l'utilisation antérieure de la metformine. Dans les essais cliniques, ces deux classes thérapeutiques réduisent le risque de MACE indépendamment de l'HbA1c à l’inclusion. De plus, le choix des médicaments antidiabétiques devrait être fait sur les mêmes bases pour les personnes âgées.

L'utilisation d'un analogue du GLP-1 doit être envisagée avant l'initiation de l'insuline. Si cette dernière est proposée, elle doit reposer sur une insuline basale, avec une intensification posologique progressive si nécessaire pour atteindre l’objectif glycémique à jeun, qui est établi de façon individuelle pour chaque patient. Les médicaments hypoglycémiants protecteurs des organes et la metformine doivent être poursuivis pour éviter la prise de poids et limiter l’augmentation des posologies d’insuline et le risque d’hypoglycémie associé.

La chirurgie métabolique doit être envisagée comme une option thérapeutique chez les adultes atteints de diabète de type 2 dont le profil est éligible à la chirurgie, ainsi qu’à ceux ayant un IMC de 40,0 kg/m² (37,5 kg/m² chez les personnes d'origine asiatique) ou un IMC de 35,0-39,9 kg/m2 (32,5-37,4 kg/m² chez les personnes d'origine asiatique) et qui n'obtiennent pas de perte de poids durable et d’amélioration de leurs comorbidités (dont l'hyperglycémie) avec des méthodes non chirurgicales.