Réanimation : l’initiation de la dialyse ne doit pas être trop retardée
- Gaudry S & al.
- Lancet
- Caroline Guignot
- Résumé d’articles
Messages principaux
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Une étude multicentrique française conduite en unités de soins intensifs a comparé deux stratégies de report de l'initiation de la dialyse chez des patients ayant une lésion rénale aiguë sévère, à partir des données de l’étude AKIKI 1 déjà parue. En présence d’une oligurie de plus de 72 heures ou d’un taux plasmatique d’urée supérieur à 40 mmol/L, sans complication grave concomitante, le report plus long de l’épuration extrarénale (EER) n’offre pas de bénéfice supplémentaire car il ne permet pas de réduire le nombre de jours sans EER, et peut parallèlement augmenter le risque de décès à 60 jours. Ces données pourront orienter les futures recommandations sur le sujet.
En cas d’insuffisance rénale aiguë en service de réanimation, les indications de l’EER ne sont pas clairement arrêtées lorsque le pronostic vital n’est pas engagé (hyperkaliémie, acidose métabolique sévère, œdème pulmonaire chez le patient anurique). Dans ce cas, certaines études de bonne facture ont montré que retarder son indication n’engendre pas de risque pronostique ou de complications rénales pour le patient. L’essai AKIKI 1 avait ainsi montré que le retard de la dialyse n’avait pas d’impact sur la mortalité, et permettait d'éviter la mise sous EER dans un certain nombre de cas. Dans sa continuité, AKIKI 2 a voulu préciser la durée durant laquelle il était possible de retarder encore cette intervention.
Méthodologie
AKIKI 2 est une étude multicentrique prospective française, randomisée et ouverte conduite auprès de 39 services de réanimation participants. Elle a inclus des patients ayant une lésion rénale aiguë sévère (KDIGO 3). La mise sous dialyse était repoussée soit aux situations dans lesquelles apparaissait une complication à risque pronostique (conforme aux paramètres établis dans AKIKI 1), soit une situation comparable mais associée à une urémie d’au moins 40 mmol/L. Le critère principal d’évaluation était un critère composite basé sur la survie et la durée d’EER.
Principaux résultats
Au total, 278 patients ont été randomisés (65 ans, 74 % d’hommes) entre le groupe ayant eu un retard de dialyse et un retard plus important de dialyse. Ainsi, la durée médiane écoulée depuis l’éligibilité du patient était de 44h et de 94h respectivement.
Le nombre médian de jours sans EER à J28 était identique dans les deux groupes, soit 12 et 10 jours respectivement, et la mortalité à 60 jours était de 44 et 55 %, sans différence statistique (p=0,071). Cependant, l’analyse multivariée montrait que le retard supplémentaire dans l’initiation de l’EER était un facteur de risque de mortalité à 60 jours (hazard ratio 1,65 [1,09-2,50], p=0,018).
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