RCH : Quels traitements seraient à privilégier en induction et en maintien de rémission ?

Pourquoi est-ce intéressant ?

Après diagnostic de RCH, 90% des patients recevraient des 5-ASA durant la première année de traitement et 60-87% poursuivraient ce traitement à long terme^1-7. Ces pratiques varient en fonction des médecins. Si les essais face-face permettent de comparer deux traitements entre eux, les méta-analyses en réseau, elles, permettent par des comparaisons indirectes de prendre un autre recul en offrant un classement plus global. Ces résultats doivent cependant être pris avec précaution, car des molécules non disponibles en France sont incluses dans cette méta-analyse.

Méthodologie

Revue systématique de la littérature et méta-analyse en réseau jusqu’en décembre 2015 (avec actualisation en mars 2018 pour les essais randomisés contrôlés chez l’adulte présentant une rectocolite hémorragique gauche ou étendue minime à modérée). 

Seules les études évaluant la sulfasalazine, les 5-ASAs double pont azotés (olsalazine, balsalazine, ce dernier traitement n’étant pas disponible en France) et la mésalazine à faible dose <2g/j, dose standard 2-3 g/j ou forte dose >3g/j), le budésonide à libération iléale ou le budésonide multimatrice (non encore disponible en France), seuls ou en combinaison ont été comparés entre eux ou avec un placebo pour le traitement d’induction ou de maintien d’une rémission. La durée minimale de traitement était de 4 semaines pour les traitements d’induction et de 24 semaines pour les traitements de maintien. 

La méta-analyse en réseau a permis de classer les différents médicaments par rapport à une approche optimale. L’indicateur utilisé était la surface sous la courbe des probabilités cumulées de rang pour chaque traitement (en anglais SUCRA pour Surface Under the Cumulative RAnking). Un score SUCRA de 1 qualifie le meilleur traitement en termes d’efficacité/tolérance et un score de 0, le pire.

Principaux résultats

À partir des 1.316 études identifiées, 75 essais randomisés ont été sélectionnés. Les analyses ont ainsi porté sur 12.215 patients.

Le classement des traitements utilisés pour l’induction a été réalisé à partir de 48 essais randomisés identifiés (soit 8.020 patients). Il est apparu que la combinaison 5-ASAs par voies orale et rectale atteignait le meilleur score d’efficacité et de tolérance (SUCRA 0,99), puis la mésalazine à forte dose (>3g/j, SUCRA 0,82). Ces deux stratégies thérapeutiques se sont révélées par ailleurs supérieures au traitement standard par mésalazine (2-3 g/j), avec cependant un intervalle de confiance modéré.

Concernant le maintien de la rémission, vingt-huit essais randomisés (4.218 participants) répondant aux critères d’inclusion ont permis de mettre en évidence que, bien que tous les traitements évalués étaient supérieurs au placebo, aucune association de 5-ASAs orale et rectale, ni les fortes doses de mésalazine ne se sont montrées supérieures aux doses standards de mésalazine.

Principales limitations

Les méta-analyses en réseau sont basées sur des études face-face. Plus il existe d’études entre deux traitements, meilleure est la qualité de la liaison trouvée. Or, il existe peu d’études face-face pour les traitements de maintien dans le domaine exploré. Par ailleurs, ces comparaisons restent des comparaisons indirectes, et toutes les molécules citées ne sont pas disponibles en France.