Rappels sur l’angor spastique

  • Benamer H & al.
  • Ann Cardiol Angeiol (Paris)
  • 1 nov. 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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L'angor spastique ou angor de Prinzmétal est connu mais bien souvent sous-diagnostiqué. Une récente mise au point parue dans les Annales de Cardiologie et d'Angéiologie propose un rappel des principaux éléments de prise en charge.

L'angor spastique résulte principalement d'une dysfonction endothéliale et/ou d’une hyperréactivité des cellules musculaires lisses face à certains stimuli endogènes ou exogènes (tabac, alcool, médicaments comme le sumatriptan ou la desmopressine...). Ces deux mécanismes sont en partie déterminés génétiquement, ce qui peut expliquer le contraste entre la fréquence de la pathologie parmi la population japonaise par rapport à celle européenne. Ceci explique notamment le développement important de la pratique diagnostique et des recommandations dans ce pays asiatique, sans qu’il ne soit exclu que la moindre prévalence européenne ne repose en partie sur un sous-diagnostic.

Symptômes et diagnostic

L'angor spastique se présente typiquement comme une douleur angineuse survenant au repos de façon parfois prolongée et souvent en seconde partie de nuit. Il touche principalement des hommes, globalement plus jeunes que les coronariens. Il est inconstant à l'effort, favorisé par l'hyperventilation et disparaît rapidement avec la prise de dérivés nitrés. Il est parfois associé à un angor d’effort (angor mixte).

Outre l'interrogatoire, l'imagerie permet d'observer un réseau coronaire quasi-normal la plupart du temps, avec de façon inconstante de discrètes lésions athéromateuses peu significatives. Dans tous les cas, les coronaires qui ne sont pas totalement saines ne doivent pas faire éliminer la possibilité du diagnostic. À l'ECG, les symptômes sont associés à un sus-décalage du segment ST>1 mm ou éventuellement un sous-décalage avec des ondes T négatives dans des dérivations concordantes. Les tests de provocation du spasme coronaire sont peu utilisés en France alors qu’ils constituent l'outil diagnostique le plus efficace : ils reposent sur l’injection en salle de cathétérisme cardiaque d'ergonovine par voie intraveineuse (recommandations françaises) ou plus volontiers intracoronaire (recommandations européennes) .

Complications et traitement

L’angor spastique est une pathologie simple à prendre en charge. À défaut, elle peut engendrer des complications potentiellement graves : troubles du rythme, fibrillation ventriculaire, infarctus, mort subite) a fortiori en cas de facteurs de mauvais pronostic (antécédent d’arrêt cardiaque, spasmes coronaires multiples, tabagisme, ...). Les syndromes coronariens d’origine spastique ont un bon pronostic s’il n’existe pas de lésions spécifiques à la coronarographie, mais les récidives ischémiques ne sont pas rares.

En termes thérapeutiques, l’arrêt du tabac est impératif pour les patients fumeurs. Par ailleurs, le traitement recommandé est l’administration d’un vasodilatateur de fond par inhibiteurs calciques associés aux dérivés nitrés en traitement de crise. Des antiagrégants plaquettaires peuvent être envisagés en cas de plaques athéromateuses observées à la coronarographie.