Rappel des règles de changement ou d’arrêt des antidépresseurs


  • Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Pour les 60% de patients ne répondant pas ou insuffisamment à un traitement antidépresseur de première ligne, l’augmentation de la posologie ou le switch vers une nouvelle molécule peuvent être envisagés. La revue Encéphale propose un tour d’horizon des bonnes pratiques dans le domaine, issues des recommandations internationales.

Rappels sur l’efficacité d’un traitement antidépresseur

  • L’efficacité d’un antidépresseur doit être évaluée après 2 semaines au minimum, mais peut demander 4 à 6 semaines. Elle doit être appréciée au regard de l’observance et de la tolérance.

  • Un médicament antidépresseur doit être maintenu a minima 6 à 9 mois après la rémission des symptômes afin de réduire le risque de rechute. La durée de traitement après rémission doit augmenter s’il ne s’agit pas d’un premier épisode dépressif (≥2 ans après 3 épisodes dépressifs ou plus).

Arrêter un antidépresseur

  • La diminution ou l’arrêt d’un antidépresseur peut se traduire dans l’apparition de symptômes de discontinuation (nausées, vertiges, anxiété, irritabilité…) : leur fréquence est d’autant plus élevée que la demi-vie de la molécule considérée est courte (ex : paroxétine, venlafaxine). L’arrêt des antidépresseurs tricycliques ou de la paroxétine peut aussi engendrer des effets anticholinergiques.

  • Après 6 semaines ou plus de traitement, l’arrêt doit être mené par diminution progressive des doses sur 4 semaines minimum. Lorsque la demi-vie est longue et la posologie est faible, certains peuvent être arrêtés plus rapidement (ex : fluoxétine).

  • Si l’arrêt d’un antidépresseur engendre des signes de discontinuation, un traitement par fluoxétine peut être envisagé transitoirement afin d’être ultérieurement arrêté sans courir un risque identique.

Passer d’un antidépresseur à un autre

  • Le switch d’une molécule à l’autre reste délicat à mener, car il doit être adapté aux caractéristiques des deux traitements concernés (demi-vie, métabolisme, effets secondaires propres…). Les auteurs soulignent la nécessité de mener cette transition avec prudence, en concertation avec le patient : le choix de la nouvelle molécule repose sur la nature de celle qui est arrêtée, des mécanismes d’actions des deux traitements, du risque d’interactions médicamenteuses, des caractéristiques du patient (âge, nature des symptômes, comorbidités, insuffisance hépatique ou rénale…), du coût du traitement… Il est important de considérer le risque de syndrome sérotoninergique, potentiellement grave, qui existe lorsque l’un et/ou l’autre des traitements implique une molécule ayant une action sérotoninergique (ISRS, IMAO).

  • Plusieurs approches peuvent être utilisées :

    • le switch direct consistant à arrêter brutalement le premier antidépresseur pour débuter immédiatement le second à dose thérapeutique. Cette approche est notamment utile lorsque les modes d’action des deux traitements sont semblables ;

    • le switch progressif - avec ou sans période de wash out - dans lequel le premier antidépresseur est diminué progressivement jusqu’à l’arrêt puis le second est initié progressivement. Une période de wash out d’une durée de 2 à 5 demi-vies du premier traitement peut séparer ces deux phases afin, par exemple, d’éviter les interactions médicamenteuses, notamment pour des molécules à demi-vie longue. Dans ce cas, le risque suicidaire doit être étroitement évalué et surveillé en cas de dépression sévère. Le switch progressif est notamment intéressant lorsque le traitement présente des propriétés inhibitrices enzymatiques ;

    • le switch croisé dans lequel la diminution progressive du premier antidépresseur croise l’augmentation progressive de la seconde molécule. Cette méthode est notamment adaptée aux molécules ayant une demi-vie courte.

  • L’article propose des tableaux récapitulatifs présentant les avantages et inconvénients de chaque approche, les posologies usuelles et demi-vie des antidépresseurs indiqués dans la dépression ainsi que les interactions entre les différents traitements disponibles et les cytochromes.