Réhospitalisation non planifiée : une fatalité ?

Caroline Guignot
Résumé d’article
21 juil. 2023

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À retenir

Une étude clinique randomisée a échoué à démontrer qu’une intervention multimodale de retour au domicile permettait de réduire le risque de réadmission non planifiée ou de décès à 30 jours chez des sujets à haut risque, par rapport à un groupe contrôle. Il n'y avait pas non plus d'impact mesurable sur le recours aux soins après la sortie ou sur la satisfaction des patients.
Les auteurs posent plusieurs hypothèses. L’intervention a pu n’avoir aucun effet. Elle peut aussi avoir dépisté les complications de façon anticipée par rapport au groupe contrôle, point qui aurait été repéré avec un suivi plus long. Ils soulignent aussi que l’accompagnement repose sur des interactions humaines non standardisables et qu’il n’intégrait pas les proches.
L’éditorial qui accompagne l’article propose d’autres pistes : « Il est possible que ces interventions fonctionnent mieux pour les patients moins malades (...). Il est également possible que les soins standards se soient améliorés, ce qui rend plus difficile de démontrer l'impact d'interventions plus intensives. » Selon son auteur, cela ne doit pas conduire « à abolir les programmes visant à faciliter la sortie » et « au contraire, il faut continuer à explorer si de nouveaux modèles aboutiront à une période post-hospitalisation plus sûre », intégrant notamment un ajustement du repérage des sujets à risque.

Pourquoi est-ce important ?

Il est communément estimé que 30% des réhospitalisations sont évitables. Cependant, peu d’études randomisées se sont penchées sur la façon de proposer un accompagnement multimodal des patients en sortie d’hôpital, afin de réduire les risques, y compris iatrogènes, et d’optimiser le repérage par l’équipe hospitalière, le médecin traitant et par le patient lui-même. Cette étude est également la première à s’être penchée sur le seul groupe des patients à haut risque de réadmission, évalué à partir d’un score de risque validé.

Méthodologie

Cette étude clinique randomisée a inclus des patients adultes reçus consécutivement dans les services de médecine interne générale de 4 hôpitaux universitaires suisses et qui avaient un score de risque de réadmissions non planifiées très élevé (score HOSPITAL simplifié ≥4 points) à l’issue du séjour hospitalier. Ils ont été randomisés (1 :1) entre un accompagnement multimodal de la sortie et un groupe contrôle, au sein duquel les patients ont eu un accompagnement habituel associé à une fiche d’information.

Dans le groupe expérimental, les patients bénéficiaient d’une consultation de conciliation médicamenteuse à la sortie afin de rechercher les éventuelles interactions ou vigilance à adopter. Ils avaient aussi une séance d’information de 15 minutes sur leurs principales maladies afin de s’assurer de leur connaissance, compréhension et afin de leur souligner l’importance de consulter leur médecin de soins primaires dans les 7 jours suivant la sortie. Ils recevaient aussi du matériel éducatif et d’information. Deux appels téléphoniques à J3 et J14, assurés par des infirmières formées, visaient à renforcer l'éducation du patient, réaffirmer l'importance de consulter rapidement leur généraliste si nécessaire, passer en revue les médicaments pris et évaluer l’existence d’évènements indésirables potentiels. Le critère principal de l’étude était le taux de patients décédés à 30 jours ou ayant eu une réadmission non planifiée dans les 30 jours suivant la sortie.

Principaux résultats

L’étude a inclus 688 patients (âge moyen 72 ans, 54% d’hommes, 15% de cancers, 11% d’insuffisance cardiaque, 8,6% de pneumonie). Dans le groupe intervention, à J3 et J14 post hospitalisation, ils étaient respectivement 54% et 89% à avoir déjà consulté leur praticien généraliste au moins une fois, sachant que l’infirmière avait encouragé 29% et 31% du groupe expérimental à aller consulter.

Le critère principal (décès ou réadmission non planifiée) a été rempli par 21% des participants au groupe d'intervention contre 19% dans le groupe contrôle (p non significatif). Le risque de remplir le critère principal dans le groupe intervention était plus élevé chez les patients atteints de BPCO ou vivant dans une maison de retraite.

Au total, 18 % des patients ont eu une réadmission non planifiée principalement pour infection (24%), problématique oncologique (21%) ou insuffisance cardiaque (10%). Par ailleurs, 4,6% des patients du groupe intervention sont décédés, contre 2,6% dans le groupe contrôle (p=0,04). Une augmentation faible mais significative de la mortalité à 30 jours a été observée dans le groupe intervention, mais elle disparaissait une fois exclus les décès en cours de réadmission, suggérant un facteur de confusion non mesuré.

Enfin, aucune différence n’a été observée entre les deux groupes concernant le recours aux soins, la satisfaction des patients ou les coûts de réadmission.