Quid du suivi de la dénutrition durant le traitement d’un cancer des VADS ?


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Un précédent article nous a donné l’opportunité de revenir sur la prise en charge nutritionnelle avant l’initiation d’un traitement dans le cadre d’un cancer des voies aéro-digestives supérieures (VADS). Toujours sur la base du référentiel inter-régional de l’AFSOS concernant la « Dénutrition et réalimentation dans les cancers des VADS » nous allons faire le focus sur la prise en charge durant le traitement.

Combien de patients traités pour cancer des VADS sont dénutris ?

Si avant le traitement 30 à 50% des patients atteints de cancer ORL sont dénutris, ils seraient 44 à 88% selon les études à l’être pendant ou après radiothérapie. Les experts mentionnent bien que « tous les patients atteints d’un cancer des VADS, qu’ils soient dénutris, en poids stable ou en surcharge pondérale, sont à risque sur le plan nutritionnel, et sont à évaluer et à surveiller dès le début de la prise en charge. » Selon l’AFSOS, dans un contexte péri-opératoire, un patient est défini comme dénutri s’il présente un IMC faible, une perte de poids ≥10%, ou une albuminémie

Des symptômes à la dénutrition

Les douleurs aiguës ou chroniques et psychologiques seront à prendre en charge car un patient mal soulagé est un patient à risque de fausses routes, de complications associées et d’arrêt ou de suspension de traitement. Les douleurs sont multifactorielles, liées à la maladie, aux interventions chirurgicales ou aux effets indésirables des traitements (mucites oropharyngées induites par la radiothérapie). Plus globalement Les traitements peuvent engendrer un certain nombre d’effets indésirables (mucite, hyposialie, nausées, altération des capacités de déglutition et du goût, sécheresse buccale, douleurs, anorexie…) qui peuvent favoriser un état de dénutrition. Et inversement, la prise en charge nutritionnelle permet également le bon déroulement des traitements.

Ne pas oublier le suivi orthophonique…

Durant le traitement du cancer, une consultation précoce d’orthophonie et de diététique est pertinente, ainsi qu’en suivi pour améliorer les prises per os, diminuer la nutrition entérale et la gêne fonctionnelle et physique. Si malgré tout une perte de poids est constatée, ou si le patient présente des critères de gravité, l’avis médical pour la pose d’une sonde nasogastrique ou par gastrostomie est nécessaire.

Les prises en charge varient en fonction des traitements

  • En cas de chirurgie, la nutrition entérale est systématique en post-opératoire s’il s’agit d’une cervicotomie, mais non systématique (mais à considérer au cas par cas si les apports sont inférieurs à 2/3 des besoins) en cas de chirurgie par voie endoscopique (robot ou laser). Dans tous les cas, une évaluation nutritionnelle doit être réalisée en post-opératoire, une éducation nutritionnelle du patient et des proches proposée et le suivi de la reprise alimentaire orale assuré.
  • En cas de radiothérapie, l’AFSOS préconise une évaluation nutritionnelle systématique au cours de la consultation initiale avec l’oncologue radiothérapeute. Le patient devra être informé de l’importance du suivi et de la prise en charge nutritionnelle. Une consultation diététique est recommandée dès le début de la radiothérapie ou à défaut, dès les premiers troubles nutritionnels, ainsi qu’un bilan buccodentaire systématique avant irradiation, avec remise en état, prévention de l’ostéoradionécrose mandibulaire, des conseils d’hygiène buccodentaire, et une rééducation de la déglutition. Les apports énergétiques devront être adaptés de manière hebdomadaire au cours de l’irradiation, avec également adaptation des textures pour faciliter l’alimentation per os, ou engager une nutrition entérale en parallèle si nécessaire. Les fausses routes, xérostomie, hypersalivation, douleurs, dys-, -hypo ou agueusie, hypo ou anosmies, nausées et vomissements seront systématiquement recherchés. Le patient devra bénéficier d’un suivi nutritionnel dans les semaines et mois post-radiothérapie, jusqu’à reprise du poids de forme maintenu dans le temps et reprise d’une alimentation satisfaisante.
  • En cas de chimiothérapie, une évaluation nutritionnelle avant chaque chimiothérapie est recommandée avec un avis diététique et une prise en charge nutritionnelle si nécessaire en cas de perte de poids. Les apports nutritionnels devront être suffisants ou complétés per os et/ou par voie entérale et les effets indésirables pris en charge.

 

L’arrêt de la renutrition se fera lorsque l’état de santé du patient sera satisfaisant et que les objectifs nutritionnels seront atteints. Cependant, la surveillance dans le temps de l’état nutritionnel du patient reste un élément essentiel étant donné que 25% des patients vont présenter un second cancer (en majorité des VADS ou au niveau bronchique) et que les séquelles des traitements peuvent s’aggraver même plus de 10 ans après un traitement de chimio-radiothérapie. Le patient (en autocontrôle) et le médecin référent joueront ainsi chacun un rôle important dans le suivi au long cours.