Quelle pratique de la désescalade antibiotique en réanimation : l’étude DIANA répond


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Messages principaux

  • Selon l’étude internationale DIANE à laquelle une douzaine d’hôpitaux français a participé, le pronostic clinique des patients hospitalisés en service de soins intensifs est globalement comparable entre ceux maintenant l’antibiothérapie empirique initiale et ceux bénéficiant d’une désescalade antibiotique, sans sur-risque d’émergence de résistance. Il est possible, selon les auteurs, que certains biais existent et expliquent cette observation. Reste que la désescalade est rarement appliquée, avec une réduction dans les 3 jours suivant l’initiation de l’antibiothérapie chez seulement 16% des patients.

La désescalade antibiotique en réanimation est recommandée dans le cadre du bon usage des antibiotiques. Elle peut être menée par remplacement d’une molécule à large spectre par un agent à spectre plus étroit, ou ayant un impact écologique et un risque d’émergence de résistance plus faibles. En pratique, peu d’études se sont penchées sur cette pratique, au niveau national et international. Ainsi, l'étude DIANA ( DetermInants of Antimicrobial use and de-escalAtion in critical care ) a cherché à évaluer la fréquence de la désescalade en réanimation et son influence sur le pronostic à 7 jours. Elle a été menée par 152 unités de soins intensifs issus d’hôpitaux de 28 pays (48% en Europe, 12 hôpitaux français). Les patients inclus dans l’étude devaient être adultes et recevoir une antibiothérapie empirique pour suspicion d’infection bactérienne entre octobre 2016 et mai 2018.

L’analyse a pris en compte 1.495 patients (âge médian 65 ans, 61,5% d’hommes, 66,6% étaient des admissions médicales. Parmi eux, 11,5% étaient déjà colonisés par des bactéries multirésistantes à l’inclusion. Près de la moitié avaient une infection respiratoire et 22,3% un choc septique. Les antibiothérapies prescrites utilisaient pour moitié une seule molécule, et pour moitié une combinaison thérapeutique. Dans 26% des cas, elles faisaient intervenir des carbapénèmes. La durée médiane du traitement était de 10 jours et le traitement empirique s’est avéré inadéquat dans environ 10% des cas.

Dans 63% des cas, aucun changement n’a été entrepris. La désescalade dans les 3 jours a été entreprise pour 16% des patients. Dans ce cas, elle consistait principalement dans l’arrêt d'un ou de plusieurs antibiotiques (52%), un remplacement de l’un d’eux dans 35% des cas, ou les deux approches combinées (13%).

À 7 jours, le score de sévérité clinique (SOFA) était de 2 dans le groupe désescalade contre 1 dans l’autre groupe (p

Cette étude n’est pas exempte de limitations et de biais (facteurs de confusion non identifiés expliquant le recours à la désescalade ou non), mais elle invite à se pencher sur le sujet afin de rendre la pratique plus courante dans les services de soins intensifs.