Quelle méthode de revascularisation pour les patients poly-tronculaires ayant une atteinte de l'artère interventriculaire antérieure ?

L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. Inscrivez-vous gratuitement

Les recommandations européennes préconisent le recours à une revascularisation chez les patients souffrant d'une sténose de l'artère interventriculaire antérieure (IVA) : en cas de sténose monotronculaire, les suites de la revascularisation sont identiques après angioplastie ou après pontage coronarien. En revanche, les données de la littérature sont plus conflictuelles concernant la sténose de l'IVA chez les patients pluritronculaires. Une compilation récente des données des études BEST et SYNTAX précise les choses.

Méthodologie

  • L'étude BEST (Randomised Comparison of Coronary Artery Bypass Surgery and Everolimus-Eluting Stent Implantation in the Treatment of Patients with Multivessel Coronary Artery Disease) est une étude multicentrique randomisée et contrôlée qui a comparé le pontage coronarien et l'angioplastie avec stent actif à l'évérolimus.

  • L'étude SYNTAX (Synergy Between PCI With TAXUS and Cardiac Surgery) est une étude multicentrique randomisée et contrôlée qui a comparé le pontage coronarien et l'angioplastie avec stent actif au paclitaxel.

  • Etaient inclus dans l'analyse les sujets tritronculaires qui avaient au moins une lésion majeure (≥ 50 % du diamètre) au niveau de l'IVA, sans sténose du tronc commun.

  • Une base de donnée a été créée en fusionnant les variables démographiques, cliniques, angiographiques et échocardiographiques ainsi que les données de suivi post-interventionnel.

  • Critère principal d'évaluation : critère composite incluant toutes les causes de décès confondues, les IDM et les AVC.

  • Critères secondaires d'évaluation : toutes causes de décès confondues, décès d'origine cardiaque, IDM, AVC, revascularisation secondaire, critère composite incluant tous les évènements cardio- ou cérébro-vasculaires majeurs (MACCE).

Résultats

  • Au total, 559 des 1.095 patients de l'étude SYNTAX et 607 des 880 sujets de l'étude BEST présentaient une sténose de l'IVA et ont été inclus dans l'analyse : sur les 1.166 d'entre eux qui ont pu être suivis à 5 ans, 577 ont bénéficié d'une angioplastie avec stent actif, et 589 d'un pontage coronarien.

  • Le critère principal à 5 ans était en faveur du pontage coronarien : 16,3% des sujets traités par angioplastie avaient présenté un évènement, contre 11,5% de ceux traités par pontage coronarien (Hazard ratio : 1,43 [IC95% : 1,05-1,95] p=0,026).

  • L'angioplastie était aussi associée à un taux significativement supérieur de décès d'origine cardiaque, d'IDM, de revascularisation secondaire et de MACCE.

  • Au sein du sous-groupe des sujets ayant une maladie peu complexe (score SYNTAX≤22), représentant 29,9% des cas, le nombre de cas d'IDM avait été supérieur dans le bras angioplastie (6,9% vs 1,7%, p=0,028). Il n'y avait pas de différence concernant la survenue des autres évènements. Pour le reste de la cohorte (≥23), tous les évènements étaient associés à un taux de survenue supérieur pour l'angioplastie, y compris celui de décès toutes causes confondues. Seule le taux d'AVC était identique dans les deux bras.

Limitation

Les deux études ne présentaient pas une cohorte ni des procédures techniques parfaitement superposables. De plus, l'étude SYNTAX était fondée sur l'utilisation d'une ancienne génération de stents actifs.

À retenir

À la lumière de cette analyse, la chirurgie semble offrir un meilleur pronostic aux patients pluritronculaires avec une atteinte de l'artère interventriculaire antérieure. Les auteurs reconnaissent toutefois que le choix de la stratégie de revascularisation doit cependant aussi être posé au vu de contexte clinique propre au patient, dont certaines spécificités peuvent influencer les suites de l'intervention.