Quelle est la meilleure alternative à la metformine dans le cadre du diabète de type 2 ?

Pourquoi est-ce important ?

• Les directives cliniques pour le DT2 recommandent la metformine en tant que monothérapie initiale à privilégier, en complément des interventions sur le mode de vie.
• Pour les patients présentant des contre-indications/une intolérance à la metformine, les directives conseillent de choisir un agent d’une autre classe en fonction des facteurs propres aux patients et des effets spécifiques des médicaments.
• Peu de données systématiques/comparatives sont disponibles pour l’ensemble des médicaments alternatifs utilisés comme monothérapies initiales du DT2.

Méthodologie

• Une méta-analyse de 185 essais randomisés a inclus 38 376 patients affectés de manière aléatoire pour recevoir 23 médicaments appartenant à 8 classes différentes ou un placebo/une intervention sur le mode de vie.
• Financement : Fondation nationale des sciences naturelles de Chine ; Bureau de planification en matière de philosophie et de sciences sociales du Jiangsu ; et Fonds de recherche fondamentale pour les universités centrales.

Principaux résultats

• En ce qui concerne le taux d’HbA1c (167 essais, n = 34 133 patients) : les sulfonylurées ont entraîné la plus grande réduction de toutes les classes de médicaments, allant de 0,40 % (intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,09–0,72 %) par rapport aux GLP-1RA à 0,95 % (IC à 95 % : 0,61–1,29 %) par rapport aux glinides.
• Glucose plasmatique à jeun (163 essais, n = 33 963) : les sulfonylurées ont également entraîné les réductions les plus importantes, allant de 0,79 mmol/l (IC à 95 % : 0,22–1,36) par rapport aux thiazolidinédiones (TZD) à 1,95 mmol/l (IC à 95 % : 1,39–2,51) par rapport aux glinides.
• Indice de masse corporelle (IMC ; 67 essais, n = 4 990) : la metformine, les GLP1-RA et les inhibiteurs de l’α-glucosidase (IAG) ont entraîné des réductions significativement plus importantes que les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitors, DPP-4i), les TZD et les sulfonylurées, tandis que les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, SGLT2i) étaient supérieurs aux sulfonylurées.
  • La différence la plus importante a été constatée entre la metformine et les sulfonylurées (-2,50 kg/m² [IC à 95 % : -3,96 à -1,04]), et la plus faible entre les IAG et les DPP-4i (-0,96 kg/m² [IC à 95 % : -1,87 à -0,05]).
• Cholestérol HDL (72 essais, n = 12 578) : Les TZD ont entraîné des augmentations significativement plus importantes que la metformine, les DPP-4i et les GLP-1RA, de 0,07 à 0,09 mmol/l.
• Pression artérielle (PA) systolique (35 essais, n = 9 553) : Les SGLT2i ont entraîné des réductions significativement plus importantes que la metformine, les DPP-4i et les TZD, allant de 2,68 mmHg (IC à 95 % : 0,30–5,06) par rapport à la metformine à 4,96 mmHg (IC à 95 % : 1,74–8,18) par rapport aux TZD.
• Hypoglycémie (103, n = 28 678) : les sulfonylurées ont montré des risques d’hypoglycémie significativement plus élevés que toutes les autres classes de médicaments, à l’exception des glinides, avec des risques relatifs allant de 3,45 (IC à 95 % : 1,09–10,91) par rapport aux GLP-1RA à 11,08 (IC à 95 % : 3,33–36,87) par rapport aux TZD.
• Mortalité (116, n = 24 976) : la plupart des études (101/116) n’ont rapporté aucun décès pendant leur déroulement, et il n’y avait pas de différences significatives entre les classes de médicaments.
• Interruptions du traitement provoquées par des événements indésirables (152, n = 34 569) : 77 essais ont rapporté qu’aucune interruption n’est survenue. Les IAG ont conféré un risque significativement plus élevé que les TZD (2,05 ; IC à 95 % : 1,09–3,85), la metformine (2,49 ; IC à 95 % : 1,43–4,35), les DPP-4i (2,80 ; IC à 95 % : 1,70–4,61) ou les SGLT2i (2,89 ; IC à 95 % : 1,65–5,07).

Limites

• Faiblesses de la méta-analyse, notamment un risque de biais.
• La plupart des essais inclus étaient de courte durée (inférieure à un an).