Quelle contraception pour vos patientes à risque cardiovasculaire ?


  • Fanny Le Brun
  • Actualités Médicales
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La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de mettre à jour sa fiche mémo concernant la contraception chez la femme à risque cardiovasculaire. Cette fiche rappelle notamment que la littérature fait état d’une possible augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel en fonction des doses d’éthinylestradiol contenues dans les contraceptifs estroprogestatifs.

On considère qu’une femme est à risque cardiovasculaire en cas de :

  • Thrombose veineuse (phlébite, embolie pulmonaire) ou artérielle (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, artérite des membres inférieurs),
  • Facteur héréditaire de risque de thrombose (mutation Leiden du facteur V, mutation 20210G>A du gène de la prothrombine, déficit en antithrombine, protéine C, protéine S),
  • Valvulopathie cardiaque,
  • Céphalées, migraines,
  • Lupus érythémateux disséminé (LED) et autres maladies inflammatoires de systèmes, syndrome des anticorps antiphospholipides,
  • Facteurs de risque : âge, hypertension artérielle (HTA), tabac, hyperlipidémies sévères, obésité, diabète, association de plusieurs facteurs…

Outre les antécédents personnels de la patiente, les antécédents familiaux chez les apparentés au 1er degré (parents, frères et sœurs ou enfants) sont importants à rechercher et prendre en compte.

Les femmes doivent être informées :

  • Du risque de thrombose artérielle ou veineuse (en particulier lors de la prescription d’estroprogestatifs ou de longs voyages, notamment en avion),
  • Des signes cliniques évocateurs qui doivent les amener à consulter rapidement (œdème, douleur inexpliquée au niveau du membre inférieur, de l’aine ou du bas du dos, fatigue brutale inexplicable, dyspnée, douleur thoracique, hémoptysie, apparition ou aggravation de céphalées, déformation de la bouche, hémiparésie, dysphasie...),
  • Des possibilités de sevrage en cas de tabagisme.

À chaque renouvellement de prescription, les risques doivent être réévalués en fonction de la méthode de contraception choisie.

Pour chaque pathologie à risque cardiovasculaire et facteur de risque cardiovasculaire, la fiche mémo de la HAS indique le niveau d’éligibilité de chaque méthode contraceptive en distinguant :

  • Les méthodes utilisables sans aucune restriction avec un suivi normal,
  • Les méthodes pour lesquelles les avantages sont généralement supérieurs aux inconvénients, utilisables de manière générale avec un suivi plus attentif qu’en règle normale,
  • Les méthodes pour lesquelles les risques théoriques ou avérés l’emportent sur les avantages procurés par l’emploi de la méthode qui n’est donc pas recommandée de manière générale, à moins qu’aucune autre méthode appropriée ne soit disponible ou acceptable (le suivi doit être rigoureux),
  • Les méthodes dont l’emploi expose à un risque pour la santé inacceptable, à ne pas utiliser.

Globalement, les méthodes pouvant être utilisées sans aucune restriction avec un suivi normal, quelle que soit la situation, sont les dispositifs utérins implantables au cuivre (DIU-Cu) ainsi que les méthodes barrières et naturelles, sauf en cas de valvulopathies cardiaques avec  complication (hypertension artérielle pulmonaire, fibrillation atriale, antécédents d’endocardite bactérienne) et de lupus érythémateux disséminé ou syndrome des anticorps antiphospholipides avec thrombocytopénie grave et/ou traitement immunosuppresseur.

Pour le détail des méthodes utilisables pour chaque pathologie ou facteur de risque cardiovasculaire, la fiche est consultable sur le site de la HAS.