Quel traitement pour traiter et prévenir le delirium ?

  • Wu YC & al.
  • JAMA Psychiatry
  • 27 févr. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Cette revue de la littérature, suivie d’une méta-analyse en réseau, a inclus 58 essais et 9.603 patients. Elle montre que, parmi tous les traitements pharmacologiques évalués, l’halopéridol associé au lorazépam donne les meilleurs taux de réponse dans la prise en charge du delirium. En préventif, c’est le rameltéon, un agoniste mélatoninergique non commercialisé en France, qui obtient les taux d’incidence de delirium les plus bas. Aucun traitement évalué n’a été associé à une augmentation de la mortalité toutes causes par rapport au placebo ou à un contrôle actif. Ces résultats devront être confirmés par des essais contrôlés randomisés à grande échelle.

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

Le delirium, ou confusion aiguë, est un problème répandu et grave chez le sujet âgé, mais encore sous-diagnostiqué. Il est associé à une évolution péjorative comprenant notamment une augmentation du risque de chute, de déclin fonctionnel, de perte cognitive définitive, d’hospitalisation et de mortalité accrue. Plusieurs traitements pharmacologiques ont été évalués dans la prévention et le traitement du delirium, mais leur balance bénéfice/risque reste encore mal établie. Aussi une équipe taïwanaise a-t-elle passé en revue tous les essais contrôlés randomisés présents dans la littérature, et les a inclus dans une méta-analyse en réseau, afin de clarifier l’intérêt des différents traitements, ainsi que leur sécurité. 

Résultats 

  • La revue a identifié 58 essais contrôlés randomisés éligibles qui ont été inclus dans la méta-analyse. 20 d’entre eux (1.435 patients) évaluaient la réponse aux traitements pharmacologiques, et 38 autres (8.168 patients) l’efficacité d’interventions de prévention du delirium.
  • Dans la méta-analyse en réseau, sur les 14 bras de traitement pharmacologique évalués, seuls l’halopéridol associé à la lorazapine (Odds ratio (OR) 28,13 [2,38-333,08]) et l’halopéridol seul (OR 2,37 [1,04-5,43]) donnaient un meilleur taux de réponse que le placebo ou un contrôle actif, le premier donnant de meilleurs résultats.
  • Selon les 10 essais ayant évalué la mortalité toutes causes, aucun des traitements évalués n’a été associé avec une augmentation de ce critère, et la rivastigmine apparaissait comme le traitement le plus sûr.
  • En ce qui concerne la prévention, le rameltéon, l’olanzapine, la rispéridone et le chlorhydrate de dexmédétomidine permettaient de réduire le taux de survenue d’un delirium par rapport au placebo ou à un contrôle : OR 0,07 [0,01-0,66] pour le rameltéon ; OR 0,25 [0,09-0,69] pour l’olanzapine ; OR 0,27 [0,07-0,99] pour la rispéridone et OR 0,50 [0,31-0,80] pour le chlorhydrate de dexmédétomidine). Le rameltéon apparaissait le plus efficace. À l’inverse, le midazolam était associé à un risque accru de delirium (OR 2,98 [1,30-6,80]). Là non plus, aucun traitement n’a été associé à une augmentation de la mortalité toutes causes.
  • Sur l’ensemble des études prises en compte, 59,4% étaient à faible risque de biais.

Limites

Le pouvoir statistique était limité pour l’analyse de certains paramètres (hétérogénéité des pathologies selon les participants, nombre limité d’essais pour certains traitements, etc.).

Les différentes voies d’administration utilisées (orale/IV) ont pu limiter la comparabilité des résultats.