Que valent les traitements de l’ostéoporose post-ménopausique ?

Pourquoi est-ce important ?

Aucune revue Cochrane ou méta-analyse sur le sujet n’avait été réalisée depuis longtemps. En pratique clinique, les facteurs de risque et la densité minérale osseuse sont considérés pour évaluer le risque fracturaire de l’individu et choisir le traitement le plus adapté. Certaines analyses post-hoc indiquent que l’efficacité anti-fracturaire de certains traitements de l’ostéoporose diffère selon le risque initial de fractures, or celui-ci n’est pas toujours mesuré à l’aide de l’outil d’évaluation du risque fracturaire (FRAX) dans les études. Cette méta-analyse tient compte de nombreux facteurs de risque initiaux des patients, ce qui est intéressant dans ce type de comparaison. 

Méthodologie

Il s’agit d’une méta-analyse en réseau d’essais randomisés ayant comparé l’efficacité de traitements de l’ostéoporose (bisphosphonates, dénosumab, modulateurs sélectifs des récepteurs oestrogéniques (SERM), agonistes des récepteurs de l’hormone parathyroïdienne (PTH) et romosozumab) vis-à-vis de la réduction du risque fracturaire chez les femmes post-ménopausées en fonction du risque de fracture à l’inclusion. Les essais randomisés et contrôlés retenus ont été publiés du 1^er janvier 1996 au 24 novembre 2021.

Principaux résultats

Au global, 69 essais cliniques ont été retenus, soit plus de 80.000 patients. Parmi ces études, 75% ont notamment fait état des antécédents de fracture des individus, toutes ont rapporté l’âge moyen, 71% le T-score vertébral, 74% l’indice de masse corporelle (IMC) et 9% le score FRAX.

Les antécédents variaient de 0 à 100% dans les populations étudiées, l’âge moyen de 51,5 à 85,5 ans, le T-score moyen au rachis de -0,4 à -3,9, l’IMC moyen de 23,7 à 29,1 kg/m² et le score FRAX moyen de probabilité d’une fracture ostéoporotique majeure au cours des 10 prochaines années de 13,2% à 30%. Si tous les traitements actifs considérés étaient comparés via au moins une étude contrôlée à un placebo et à un traitement actif, le risque de fracture ostéoporotique majeure n’était pas forcément le critère principal d’évaluation.

Les résultats de la méta-analyse ont montré que les agonistes des récepteurs de la PTH étaient les médicaments les mieux classés sur le risque fracturaire chez la femme post-ménopausique. Les bisphosphonates, les agonistes de l’hormones parathyroïdienne et le romosozumab ont montré leur efficacité à protéger les femmes incluses du risque de fracture clinique (critère principal d’évaluation) par rapport au placebo, mais pas le dénosumab et les SERM. Les bisphosphonates seraient quant à eux, moins efficaces que la PTH pour réduire le risque de fracture clinique (odds ratio (OR) 1,49 [1,12-2,00]). Le dénosumab, lui, serait moins efficace que les agonistes des récepteurs de la PTH et le romosozumab pour réduire le risque de fracture clinique également : OR 1,85 [1,18-2,92] pour le denosumab versus la PTH et 1,56 [1,02-2,39] pour le denosumab versus le romosozumab.

Bien que tous ces traitements réduisent le risque de fracture vertébrale par rapport au placebo, le denosumab, les agonistes des récepteurs de la PTH et, le romosozumab seraient plus efficaces que les bisphosphonate oraux dans la prévention de ce risque.

En dehors des agents antirésorptifs, l’efficacité de ces traitements ne serait pas impactée par le niveau de risque fracturaire initial des femmes. Les agents antirésorptifs eux, ont montré une plus grande réduction du risque de fracture clinique par rapport au placebo avec l’avancée en âge (17 études, β=0,98 [0,96-0,99]).

Principales limitations

Le niveau de certitude de l’effet est modéré à faible pour les résultats individuels, indiquant un risque sérieux de biais et d’imprécision.