Que penser de la chirurgie bariatrique chez les sujets DT2 ayant un IMC < 35 kg/M2 ?


  • Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

En 2015, lors du 3congrès mondial du traitement chirurgical du diabète de type 2 (DT2), un groupe d’experts constitué à 75% par des non chirurgiens a recommandé la chirurgie bariatrique chez les sujets DT2 mal équilibrés malgré des modifications de mode de vie et des traitements pharmacologiques et dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m2. Pour ceux qui ont un IMC entre 30 et 35 kg/m2, la chirurgie bariatrique doit être discutée au cas par cas. Ces recommandations approuvées par 45 sociétés savantes de diabétologie et de chirurgie (y compris l’International Diabetes Federation - IDF, l’American Diabetes Association (ADA), la Société Francophone du Diabète (SFD) et la Société Française et Francophone de Chirurgie de l’Obésité et des Maladies Métaboliques ou SOFFCO-MM) relancent le débat qui est cependant toujours en attente d’études cliniques évaluant le bénéfice/risque à long terme de la chirurgie bariatrique chez les DT2 ayant un IMC entre 30 et 35 kg/m2.

Pourquoi est-ce important ?

Le Dr F. Andreelli du service de diabétologie-métabolismes de l’AP-HP rappelle que la chirurgie bariatrique non seulement réduit la glycémie chez les sujets DT2, mais améliorerait également l’apnée du sommeil, la dyslipidémie de type IV et l’hypertension artérielle. Une récente méta-analyse montre que 77% des sujets diabétiques de type 2 ayant un IMC > 35 kg/mseraient en rémission post-chirurgie bariatrique. Selon l’auteur, le DT2 est « une comorbidité redoutable de l’obésité, dont l’absence de prise en charge expose à des complications graves. » Les études qui se sont intéressées à des prises en charge basées sur la combinaison perte de poids et activité physique soutenue montrent des résultats tout au mieux modestes sur le long terme alors que la chirurgie bariatrique offrirait une efficacité importante sur le DT2. 

L’impact de cette technique chez les sujets DT2 remonte aux années 1970 par l’évaluation d’une chirurgie par bypass jéjuno-iléal. La coelioscopie, l’amélioration de l’anesthésie et de la réanimation des patients obèses ont contribué au recours plus fréquent à cette prise en charge. La Swedish Obese Subjects Study (ou SOS Study) qui reste encore la seule étude prospective avec 20 ans de suivi a comparé la chirurgie bariatrique à la prise en charge médicale classique d’une population de patients DT2 ou non, obèses, d’âge moyen 40 ans et ayant un IMC d’environ 40 kg/mà l’inclusion. L’incidence du diabète était significativement inférieure dans le groupe ayant bénéficié de la chirurgie par rapport au groupe placebo (6,8 cas/1.000 personnes-années vs 28,4/1.000 personnes-années, p1 montrant l’effet important de la chirurgie sur le contrôle du DT2, voire sa rémission dans 76,8% des cas toutes techniques confondues, dans 48% des cas pour l’anneau gastrique, dans 72% des cas pour le bypass gastrique et pour 84% des cas pour diversion bilio-pancréatique et 99% des cas pour switch duodénal. De récentes études randomisées ont comparé les modifications des modes de vie et la chirurgie bariatrique chez les sujets DT2. L’uned’entre elles a montré que 82% des patients DT2 ayant à l’inclusion un IMC de 45 kg/m2, ayant eu une rémission de leur DT2 après diversion bilio-pancréatique ou RYGBP, gardent sans traitement ou avec un traitement par metformine seule, une HbA1c 3 montre des résultats plus mesurés, avec 49% de récidive de DT2, 12 ans après chirurgie par bypass.

L’auteur rappelle que si les études portent sur des patients DT2 ayant un IMC >35 kg/m2, ce qui correspond aux recommandations actuelles, le débat reste ouvert pour les sujets DT2 ayant un IMC 2. Quelques travaux ont pu mettre en évidence des effets bénéfiques, cependant des études complémentaires portant sur des populations caucasiennes et un nombre suffisamment conséquent de patients ayant un IMC 2sont attendus par les experts.