PSF 2023 – Adapter le traitement hormonal de la ménopause (THM) au tableau clinique

Modalités de prescription

L’initiation du THM est décidée devant la sévérité des troubles climatériques, en intégrant les attentes de la patiente vis-à-vis du traitement et de son adhésion. Il est recommandé de privilégier le 17bêta-estradiol ou le valérate d’estradiol associés à la progestérone micronisée ou la dydrogestérone au moins 12 jours par mois. Le schéma combiné continu est généralement préféré au schéma séquentiel, car il évite les hémorragies de privation et parce que les données de la science ont été majoritairement acquises sur ce schéma. La voie cutanée est également privilégiée car elle n’expose pas à un certain nombre de risques liés à la voie orale.

Dans tous les cas, le THM ne doit pas être initié lorsque le début de la ménopause date de plus de 10 ans. S’il n’y pas de durée précise de prescription, les autorités de santé préconisent qu’elle soit la plus courte possible. En pratique, son maintien est réévalué annuellement, selon la balance bénéfice-risque et dans le cadre d’une information complète sur cette balance et d’une décision partagée avec la patiente : l’efficacité du THM est prouvée sur l’amélioration des symptômes climatériques, l’ostéoporose, la prévention des fractures, ainsi que sur l’apparition du diabète de type 2 ou le risque de cancer colorectal. Au plan osseux, « la perte est plus importante dans les deux années qui suivent le début de ménopause, et se stabilise ensuite. Le THM peut la limiter s’il est initié après ces deux années, mais il ne permet pas de récupérer la perte préalable » insiste le Pr Patrice Lopes (Saint Herblain).

Les autres bénéfices – probables – se mesureraient sur la prévention de l’athérome, des troubles de l’humeur et des troubles cognitifs. En revanche, le THM expose à un surrisque de cancer du sein (pour les durées de traitement supérieures à 5 ans avec les progestatifs de synthèse, sans augmentation avec les estro-progestatifs micronisés topiques durant les 7 premières années), d’évènements thromboemboliques veineux (pour la voie orale) et de cancer de l’endomètre.

«Si les femmes sont réticentes à l’arrêter, on peut proposer un arrêt 1 mois avant la consultation suivante pour évaluer si les symptômes climatériques reviennent, et envisager l’arrêt ou le maintien plus sereinement. Mais on peut imaginer le maintenir longtemps, en l’absence de facteurs de risque importants, avec une diminution progressive des doses d’estrogènes » a-t-il précisé. A l’inverse, il existe des alternatives non hormonales de prise en charge des bouffées vasomotrices post-ménopausiques pour les femmes réticentes ou non éligibles au THM, qui sont résumées dans des recommandations rédigées en 2021 par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et le Groupe d'Etude sur la Ménopause et le Vieillissement (GEMVi).

Vraies et fausses contre-indications

Le très haut risque mammaire – antécédents personnels de cancer du sein, mastopathies prolifératives avec atypies – constituent des contre-indications. Par ailleurs, il faut être très prudent vis-à-vis de celles qui ont des antécédents familiaux sans prédisposition génétique identifiée ou celles ayant eu une radiothérapie à haute dose. Enfin, les femmes mutées BRCA 1 ou 2 symptomatiques peuvent être traitées par THM topique si elles ont eu une annexectomie prophylactique.

Le bénéfice-risque du THM doit être évalué correctement chez les femmes ayant une hypertension artérielle, en fonction des facteurs de risque conventionnels (tabagisme actif ou récent, diabète…) mais aussi émergents et relatifs à l’histoire gynécologique et obstétricale (HTA gravidique, prééclampsie, diabète gestationnel, endométriose, syndrome des ovaires polykystiques). Il est possible de se référer aux recommandations HTA et hormones de la SFHTA (Société française d’hypertension artérielle). L’existence de migraine doit aussi être prise en compte dans ce contexte.

Si la voie orale est contre-indiquée, la voie transdermique n’engendre pas de sur-risque chez les femmes qui ont des antécédents personnels thromboemboliques, sont en situation d’obésité ou ont une thrombophilie biologique, si les autres facteurs de risque le permettent. Mais il faut être prudent vis-à-vis des femmes ayant une thrombophilie sévère ou rare (génétique) et celles qui ont fait des évènements thromboemboliques majeurs.

Quant aux femmes ayant souffert d’endométriose, la crainte liée au THM est de réactiver des lésions qui seraient toujours en place. Les femmes à risque sont celles qui ont conservé leur utérus et qui ont des résidus de plus de 3cm. Dans ce cas, on privilégie la progestérone seule.