Prostatectomie versus surveillance : les données à 29 ans de suivi

  • Bill-Axelson A & al.
  • N Engl J Med
  • 13 déc. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Menée entre 1989 et 1999, SPCG-4 (Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4) avait étudié l’intérêt d’une prostatectomie radicale chez des hommes présentant un cancer localisé de la prostate par rapport à une surveillance. Depuis 2002, des publications périodiques permettent de faire le point sur le pronostic à long terme associé à ces orientations thérapeutiques.

  • Ainsi, les résultats publiés dans le NEJM au mois de janvier montrent que les patients attribués au groupe prostatectomie radicale présentaient un bénéfice supérieur à celui des patients ayant bénéficié d’une surveillance : ainsi, la mortalité toutes causes confondues, la mortalité par cancer de la prostate et la mortalité au stade métastatique étaient associées à un risque relatif respectif de 0,74, 0,55 et 0,54 par rapport à ceux qui avaient bénéficié d’une surveillance initiale.

  • Par ailleurs, l’extension extra-capsulaire et un score de Gleason élevé (8-9) étaient associés à un risque de décès par cancer de la prostate accru.

Interprétation et implications cliniques

  • Si plus de 80% de la population initialement incluse était décédée après 29 ans de suivi, le bénéfice de la prostatectomie radicale a été confirmée sur les trois critères de mortalité, et associé à une espérance de vie prolongée de 2,9 ans en moyenne.

  • Les auteurs évoquent la mise en perspective de cette étude, menée avant l’ère du PSA, avec l’étude PIVOT (chirurgie vs surveillance) et ProtecT (chirurgie ou radiothérapie vs surveillance), plus récentes. Concernant PIVOT, les auteurs n’excluent pas le fait que le modeste bénéfice en mortalité absolue observé dans le suivi à 10 ans ne progresse avec le prolongement ultérieur du temps de suivi ; à défaut, ce résultat confirmera le surdiagnostic lié à la mesure du PSA. Il en est de même concernant ProtecT, dans lequel le diagnostic était posé sur la mesure du PSA. Les données de SPCG-4 confirmerait que la sélection des patients sur les critères cliniques associés est déterminante, a fortiori à une époque où la qualité des méthodes diagnostiques et le pronostic des patients ont évolué et mènent à une population cible plus large.

Méthodologie

L’essai multicentrique SPCG-4 avait randomisé 695 hommes, présentant un cancer de la prostate localisé, entre une prostatectomie radicale (n=347) ou une surveillance vigilante (n=348) entre 1989 et 1999. Les patients devaient avoir moins de 75 ans et une espérance de vie supérieure à 10 ans.

Principaux résultats

  • Au total 80% des participants sont décédés après un délai médian de 23,6 ans, dont 32% étaient liés à la maladie.

  • L’incidence cumulée des décès dans le groupe chirurgie était de 71,9% contre 83,8% dans le groupe surveillance, soit un risque relatif de décès de 0,74 [0,62-,87], p

  • La diminution de la mortalité globale, par cancer de la prostate ou au stade métastatique était supérieur dans le groupe des hommes ayant moins de 65 ans à l’inclusion avec une baisse respective de 15, 15,1 et 18,6 points de pourcentage versus 10,1, 8,5 et 14,6 points chez les plus de 65 ans.

  • Enfin, présenter une extension extra-capsulaire ou un score de Gleason de 8-9 multipliait le risque relatif de décès par cancer de la prostate de 5,21 [2,42 -11,22] et 10,63 [3,03 -37,30] respectivement par rapport à ceux qui n’avaient pas d’extension ou un score de Gleason de 3-4.