Prise en charge des TDAH chez l’adulte

  • Weibel S et al.
  • Encephale
  • 11 oct. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

Si le diagnostic et la prise en charge du TDAH ont bénéficié de nombreux progrès chez l’enfant ces dernières années. Il n’en va pas de même chez l’adulte. Une équipe française a entrepris une revue de la littérature pour faire un point sur ce sujet. Après avoir abordé l’aspect diagnostique dans un précédent article, elle rend compte ici de l’état des connaissances dans le domaine de la prise en charge. Comme pour l’enfant, celle de l’adulte repose sur une approche multimodale associant des interventions aux plans psychologique, éducationnel, social et familial (1), le recours à des interventions non pharmacologiques devant être envisagé en première intention. Les choses sont toutefois très différentes dans la réalité puisque les patients sont régulièrement placés sous traitement médicamenteux, souvent hors AMM et donc non remboursé. Un traitement non optimal de ces troubles est fréquent, souvent lié à un manque de formation des professionnels de santé dans ce domaine. 

Réduire les troubles fonctionnels

Les thérapies cognitives et comportementales (TCC) visent à proposer des stratégies d’adaptation aux symptômes du TDAH et à les optimiser : sur le volet comportemental, elles ciblent notamment les compétences de planification des tâches et de gestion du temps, sur le plan cognitif, elles proposent des stratégies de résolution de problème et d’évitement de la procrastination.

Une revue Cochrane de la littérature parue en 2018 a identifié 14 essais contrôlés randomisés représentant 700 adultes souffrant de TDAH et ayant évalué l’effet de ces thérapies par comparaison à d’autres interventions non spécifiques. Les niveaux de preuve apparaissent faibles à modérés, le critère de jugement principal étant basé la plupart du temps sur l’amélioration des symptômes, alors que les interventions évaluées visaient d’abord à développer des stratégies d’adaptation pour améliorer les troubles fonctionnels.

Améliorer les symptômes

D’autres approches comme le neurofeedback et la remédiation cognitive ciblent les processus neurophysiologiques et neuropsychologiques déficitaires dans le TDAH, de façon à permettre à la personne de s’adapter à son déficit. Pour mémoire, le neurofeedback est une technique qui entraîne les sujets à modifier leurs ondes cérébrales en lien avec leurs capacités d’attention (réduction des ondes thêta associées à la somnolence au profit des ondes bêta associées à l’attention et à la mémorisation). Pour cette technique, les études montrent une réduction des symptômes du TDAH, mais sans différence significative par rapport aux thérapies cognitives et comportementales.

Plusieurs programmes de remédiation cognitive délivrés via une interface électronique, comme le programme COGMED en France, visent à renforcer la mémoire de travail. Les études montrent effectivement un effet sur la mémoire de travail mais peu d’impact sur les troubles fonctionnels ou sur les symptômes d’inattention et d’hyperactivité.

Enfin, des programmes d’interventions personnalisées sur le plan éducatif et comportemental peuvent être mis en place en milieu scolaire et poursuivis par la suite en milieu professionnel. Rappelons qu’en France, le TDAH peut être reconnu comme un handicap par la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH) de façon à pouvoir bénéficier d’un meilleur accompagnement, notamment sur le volet professionnel. Or ces avantages sont pour l’heure insuffisamment sollicités et obtenus.

Les traitements pharmacologiques

Sur le plan pharmacologique, le méthylphénidate, seul psychostimulant autorisé dans cette indication en France, est recommandé « en première intention chez les enfants de plus de 6 ans lorsque les mesures correctives seules s’avèrent insuffisantes ». Le traitement peut être poursuivi chez l’adulte (dans ses formes LP) en cas de persistance des symptômes si le traitement a montré un bénéfice évident chez l’adolescent. La dexamfetamine est disponible en France mais ne dispose que d’une ATU dans la narcolepsie. En cas de rapport bénéfice/risque défavorable des psychostimulants, un traitement non stimulant peut être envisagé comme la clonidine, ou l’atomoxétine (ATU uniquement en France). La guanfacine LP possède une AMM européenne depuis 2015 chez les enfants de 6 à 17 ans chez qui le traitement stimulant n’est pas indiqué, avec un faible niveau de preuve toutefois. D’autres molécules peuvent également être envisagées, mais n’ont pas apporté la preuve de leur efficacité (bupropion, modafanil). Des formes à libération prolongée de mazindol et de viloxazine sont actuellement à l’étude. Les auteurs rappellent par ailleurs que les antidépresseurs, les antipsychotiques et les anxiolytiques ne sont pas indiqués dans le TDAH puisqu’ils exposent à des effets indésirables et de mésusage sans bénéfices démontrés.

Prise en charge des comorbidités

Les comorbidités sont très fréquentes dans le TDAH et nécessitent une prise en charge collégiale par des spécialistes des TDAH, de la psychiatrie adulte, des addictions ou encore des troubles du sommeil. Parmi les approches non pharmacologiques les plus utilisées, les TCC représentent un outil de choix pour la prise en charge de l’insomnie, de l’anxiété et des troubles de l’humeur, alors que les TCC de 3e vague (thérapies comportementales dialectiques, thérapies d’acceptation et d’engagement) sont davantage indiquées dans les dysrégulations émotionnelles présentes chez les personnalités borderline.

 

1. HAS. Recommandations de bonne pratique. Conduite à tenir en médecine de premier recours devant un enfant ou un adolescent susceptible d’avoir un trouble déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité́. Décembre 2014. [En ligne] https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2015-02/tdah_argumentaire.pdf