Prise en charge de la migraine sévère en ville

La migraine concerne 14% des adultes en Europe, le plus souvent des femmes entre 18 et 50 ans. L’impact sur la qualité de vie varie en fonction de la fréquence, de l’intensité des crises et de la réponse au traitement. Une étude américaine en population générale a montré que cet impact était important chez environ la moitié des patients souffrant de migraine. Pourtant, bien que ces patients soient éligibles à un traitement de fond, seuls 13% en bénéficient. Même constat en Europe où une étude plus récente a montré que seuls 3,4% à 22,4% (selon les pays) des sujets concernés prenaient des triptans et 1,6% à 13,7% seulement un traitement de fond. Ce décalage entre population éligible au traitement et prise en charge effective pourrait être lié à l’absence de définition standardisée de la migraine sévère et de son contrôle, ainsi que d’un algorithme de prise en charge basée sur la sévérité de la migraine ou la fréquence des crises. Aussi, des experts de différents centres spécialisés français se sont-ils attelés à la tâche, afin de permettre aux médecins généralistes sollicités en première ligne et aux neurologues de ville de mieux sélectionner et d’orienter les patients difficiles à contrôler vers un centre spécialisé (soit 1% des patients environ).

Une nouvelle définition de la migraine sévère…

S’appuyant sur une revue de la littérature, les experts proposent une définition de la migraine sévère basée à la fois sur la fréquence et sur les répercussions de la migraine dans la vie quotidienne sur une durée de 3 mois :

-       Une fréquence d’au moins 8 jours de migraine par mois

-       Ou bien une fréquence inférieure mais associée à un handicap dans le quotidien : score HIT-6 ≥60 ou lorsque qu’au moins la moitié des crises entraînent une interruption complète de l’activité.

Le 6 items Headache Impact Test (HIT-6) est le score préconisé par les recommandations françaises. Rappelons qu’il mesure l’impact psychologique et fonctionnel de la maladie migraineuse, au cours du mois précédent et de façon générale, indépendamment de la fréquence des crises.

Les patients atteints de migraine sévère nécessitent une prise en charge plus intensive, avec mise en place d’un traitement de fond, dans l’objectif de prévenir les crises et d’éviter la dérive vers un abus médicamenteux.

… et du contrôle de la migraine

Pour la migraine aiguë, le contrôle de la maladie est défini dans les recommandations 2014 de la Société Française d'Études des Migraines et Céphalées (SFECM) et de l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé (ANAES) (1) par une réponse positive aux questions suivantes :

-        Êtes-vous suffisamment soulagé 2 heures après avoir pris le médicament ?

-        Le soulagement de la crise est-il obtenu par une seule prise du médicament ?

-        Le traitement est-il efficace sur au moins 2 ou 3 crises ?

Pour définir la migraine résistante, les auteurs s’appuient sur le consensus de l’European Headache Federation (EHF) (2). Ainsi, la migraine est considérée comme résistante si elle n’a pas répondu à au moins 3 traitements de fond comprenant aussi des béta-bloquants et le topiramate, la non-réponse au traitement étant elle-même quantifiée par la persistance d’au moins 8 jours de migraine handicapante par mois durant au moins 3 mois consécutifs sans amélioration. Les auteurs vont même plus loin en quantifiant la non-réponse au traitement de fond par une réduction de la fréquence des crises inférieure à 50% dans la migraine épisodique et à 30% dans la migraine chronique. Le traitement de fond ne doit bien sûr pas présenter de contre-indication et être bien toléré par le patient. Il doit également avoir été prescrit de façon optimale durant au moins 3 mois (dose, durée, voie d’administration).

Une prise en charge plus globale

Pour un généraliste, il n’est pas aisé d’évaluer la sévérité de la migraine lors de la première visite. C’est pourquoi le suivi d’un calendrier des migraines sur plusieurs mois est préconisé par les recommandations françaises de façon à déterminer la fréquence des crises et leur impact sur la qualité de vie. Lorsque cette dernière est impactée, l’optimisation du traitement de crise par introduction d’un triptan doit être envisagée, en insistant sur la nécessité d’une prise la plus précoce possible après le démarrage de la crise migraineuse. Différents triptans peuvent être testés et/ou associés à un AINS, avec une réévaluation à 2 ou 3 mois.

En cas de contrôle insuffisant, notamment concernant la fréquence des crises, un traitement de fond doit être envisagé pour limiter le risque d’abus médicamenteux. Toute migraine sévère doit inciter à rechercher et à traiter les facteurs de risque, afin d’éviter une aggravation : alimentation, alcool, hygiène du sommeil, stress ou encore comorbidités (anxiété et dépression notamment, mais aussi troubles du sommeil, cardiovasculaires ou respiratoires).

Le traitement doit être réévalué après 3 mois et modifié si le contrôle est insuffisant en envisageant les bêta-bloquants ou le topiramate si cela n’a pas déjà été fait. Après un deuxième échec de traitement de fond, le patient pourra être orienté vers un centre spécialisé qui vérifiera en premier lieu l’optimisation du traitement de crise et de fond et l’absence d’abus médicamenteux. Les traitements non pharmacologiques comme la sophrologie, le biofeedback ou les thérapies cognitives et comportementales ont leur place, tout comme l’éducation du patient. Une fois le traitement optimisé et les facteurs de risque pris en charge, le traitement sera réévalué tous les 3 à 6 mois, et poursuivi au moins 6 mois si la maladie est contrôlée. Dans le cas inverse, les facteurs de risque familiaux, cognitifs, environnementaux ou psychologiques devront être recherchés et pris en compte.

1.      Lantéri-Minet M, Valade D, Géraud G, Lucas C, Donnet A. Revised French guidelines for the diagnosis and management of migraine in adults and children. The journal of headache and pain 2014;15:2.

2.      Sacco S, Braschinsky M, Ducros A, Lampl C, Little6 P, Maassen van den Brink A, et al. European Headache Federation consensus on the definition of resistant and refractory migraine. The journal of headache and pain2020;21:76. DOI : https://doi.org/10.1186/s10194-020-01130-5