Prise en charge de la douleur chez le patient parkinsonien

  • Tai YC et al.
  • Clinical Parkinsonism & Related Disorders
  • 28 nov. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Les douleurs du patient parkinsonien sont très protéiformes, allant des douleurs centrales aux douleurs périphériques.
  • Les caractéristiques de la douleur dépendent du sexe, de l’origine ethnique, du stade de la maladie et de l’existence de comorbidités.
  • Différentes approches de traitement sont envisagées et donnent des résultats variables selon les types de douleur.

 

La moitié des patients parkinsoniens rapportent que des douleurs modérées à sévères surviennent au cours de leur maladie, y compris en phase précoce, constituant ainsi l’un des signes non moteur les plus fréquents. La douleur peut s’exprimer de façon très diverse chez les parkinsoniens et altère notablement la qualité de vie. Différentes échelles peuvent aider à la caractériser : l’échelle visuelle analogique, le questionnaire douleur McGill ou encore l’échelle de douleur King’s PD, cette dernière permettant d’évaluer facilement la sévérité et la fréquence des douleurs.

Des manifestations douloureuses très polymorphes

Les douleurs musculosquelettiques sont les plus fréquentes concernant 40% à 75% des patients douloureux, une fréquence nettement plus élevée que dans la population générale (10% à 25%). Ce sont des douleurs musculaires, articulaires, posturales, ou liées à des problèmes osseux (fractures, ostéoporose) qui se manifestent fréquemment au niveau vertébral ou paravertébral. La moitié des patients souffre de douleurs lombaires chroniques pour lesquelles l’âge, la dépression et des facteurs liés à la maladie comme la rigidité ou des troubles posturaux constituent les principaux facteurs de risque. Leur intensité est associée à la durée de la maladie.

Les douleurs radiculaires dans les bras ou les jambes sont la deuxième cause de douleur chez le parkinsonien. Elles peuvent se manifester par des engourdissements ou des faiblesses dans le territoire innervé par la racine nerveuse concernée. Les dystonies du pied ou des orteils touchent un tiers des patients traités par lévodopa. Des torsions incontrôlables et très douloureuses surviennent classiquement au lever avant la première prise de lévodopa, et même durant la journée.

Des neuropathies périphériques surviennent chez 38% à 55% des patients parkinsoniens, plus volontiers chez ceux qui reçoivent de fortes doses de lévodopa. En particulier, des douleurs neuropathiques d’origine carentielle peuvent survenir chez les patients recevant une administration intestinale de lévodopa-carbodopa et justifient un dosage régulier et si nécessaire une supplémentation en vitamine B12. Enfin, des douleurs orofaciales peuvent se manifester durant la mastication. Elles témoignent d’une atteinte du nerf mandibulaire. Un bruxisme nocturne ou diurne et des stomatodynies (sensation de brûlure dans la bouche) peuvent également être présents.

Facteurs de risque et autres symptômes non moteurs associés à la douleur

Les facteurs de risque associés à la survenue de douleurs chez les patients parkinsoniens sont le sexe féminin, l’âge de survenue, une durée plus longue d’évolution de la maladie, l’existence de complications motrices, de symptômes dépressifs ou de comorbidités. Ces douleurs sont en effet étroitement associées à l’existence de symptômes dépressifs et d’autres symptômes non moteurs comme la fatigue ou des troubles du sommeil. Une forte association a été mise en évidence entre troubles du sommeil, intensité des douleurs et symptômes anxiodépressifs. L’expression des douleurs varie aussi selon l’origine ethnique.

Lévodopa et autres traitements susceptibles d’agir sur la douleur

La sensibilité et les seuils de douleurs sont modifiés dans la maladie de Parkinson (MP). La lévodopa soulage la douleur chez certains patients tandis qu’elle l’aggrave chez d’autres. Lorsque la douleur est associée à une aggravation des symptômes moteurs ou à une dystonie dopasensible, un ajustement des doses de lévodopa constitue un bon réflexe. Mais si la douleur ne répond pas à ces ajustements, alors d’autres causes doivent être recherchées (syndrome de la coiffe des rotateurs, épaule gelée, spondylose cervicale ou lombaire…). 

Pour les douleurs musculosquelettiques, le traitement repose classiquement sur les AINS, puis les opioïdes et les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2. La duloxétine peut être une alternative en cas de douleur centrale ou d’hyperalgésie primaire. Selon une méta-analyse, le safinamide, puis les cannabinoïdes, les opioïdes et les inhibiteurs de la COMT (enzyme qui intervient dans le métabolisme des catécholamines) sont les molécules les plus efficaces pour réduire la douleur. L’association d’oxycodone (agoniste opioïde) et de naloxone (antagoniste opioïde en prévention de la constipation) a également montré son efficacité pour soulager les douleurs chroniques dans la MP. La toxine botulique A pourrait apporter une amélioration des douleurs associées aux dystonies. 

La stimulation cérébrale profonde, dans le globus pallidus interne (GPi) ou le noyau sous-thalamique (NST) représente aussi une approche intéressante pour soulager les douleurs de la MP. De bons résultats ont été obtenus avec la stimulation du NST dans les douleurs liées aux dystonies et les douleurs musculosquelettiques, ainsi que dans les douleurs centrales et neuropathiques, mais des études longitudinales sont attendues pour mieux caractériser ces résultats. La stimulation du GPi uni- et bilatérale, bien qu’encore peu étudiée, a également montré des résultats très prometteurs sur les dystonies et les douleurs dystoniques. 

D’autres approches sont à l’étude comme la stimulation cérébrale transcrânienne, moins invasive. Le recours à une arthroplastie du genou peut également être envisagée lorsque les douleurs musculosquelettiques ont pour origine une dégénération articulaire, cependant les résultats ont tendance à se dégrader sur la durée (pas de résultats significatifs pour l’épaule). Enfin, des approches non pharmacologiques comme le taï chi aquatique peuvent avoir leur intérêt chez les patients souffrant de douleur légères à modérées.