Prise en charge de l’obstruction intestinale du grêle aux urgences

  • Long B & al.
  • J Emerg Med
  • 1 févr. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Une revue de la littérature réalisée à partir une sélection de 94 articles revient sur quelques éléments fondamentaux de la prise en charge de l’obstruction intestinale aux urgences.

Données épidémiologiques

Au total, 2 à 4% des consultations aux urgences pour douleurs abdominales seraient le fait d'une obstruction de l’intestin grêle. Si celle-ci peut être colique elle est cependant majoritairement (80% des cas) située au niveau de l’intestin grêle. Les sujets âgés sont particulièrement à risque : en effet, 12 à 25% de ceux consultants pour douleurs abdominales recevraient un diagnostic d’obstruction. Le pronostic chez ces patients serait également plus sombre : si le taux global de mortalité post-obstruction intestinale est inférieur à 3%, il atteindrait 7 à 14% chez les sujets âgés. L’occlusion intestinale induit une accumulation de fluides et de gaz en amont du site d’obstruction. La zone de stagnation constitue un siège de pullulation microbienne aux conséquences néfastes. Et la réplétion entraîne une distension pariétale intestinale avec gêne progressive de la circulation lymphatique, veineuse et artérielle, pouvant aller en cas d’étranglement de la anse jusqu’à la nécrose de la zone d’où l’urgence du diagnostic et de la prise en charge. 

Quelles sont les étiologies possibles ?

Cette revue revient sur une large variété d’étiologies tout en insistant sur le fait que, chez l’adulte, les adhérences post-opératoires restent de loin les causes les plus courantes, concernant 75 à 80% des cas. Parmi les autres causes, les hernies, les corps étrangers, les radiations, l’endométriose, les infections et les cancers sont notamment mentionnés.

Classifications

Bien qu’il existe plusieurs classifications - obstruction complète versus partielle, de haut grade versus bas grade, simple versus compliquée, chronique versus aiguë - ceux-ci seraient finalement peu utilisés en pratique clinique. Les médecins préfèrent avant tout distinguer une obstruction nécessitant une intervention chirurgicale de celle n’en nécessitant pas.

Diagnostic

Les symptômes peuvent être très variables. Ces signes classiques, bien que non systématiques, incluent les distensions et douleurs abdominales paroxystiques toutes les 4-5 min, les vomissements, les météorismes. Les antécédents médicaux et l’examen physique peuvent orienter le clinicien, mais ces éléments ne sont généralement pas suffisamment spécifiques et sensibles pour porter un diagnostic et anticiper d’éventuelles complications. Ainsi, l’échographie et surtout le CT-scan - devenu l’examen presque incontournable dans le domaine - viendront confirmer ou invalider le diagnostic. 

La prise en charge

L’objectif initial est d’évaluer la nécessité de gérer une instabilité hémodynamique (par correction des troubles hydro-électrolytiques), d’identifier la présence d’une strangulation ou d’une ischémie intestinale et la nécessité d’une intervention chirurgicale en urgence. Antalgiques et éventuellement antibiotiques pourront compléter la prise en charge. Une sonde gastrique d’aspiration peut être posée chez les patients qui ont des distensions significatives et des vomissements.

Que disent les recommandations de l’EAST ?

Cinq points clés d’orientation sont stipulés par les recommandations de l’Eastern Association for the Surgery of Trauma pour la prise en charge de cette situation : 

  1. Les patients ayant une péritonite généralisée ou une détérioration clinique évidente (fièvre, leucocytose, tachycardie, acidose, douleur continue) devraient subir une chirurgie exploratoire.
  2. Les patients ne présentant pas de signes cliniques évidents de détérioration peuvent bénéficier initialement d’une prise en charge non chirurgicale.
  3. Les résultats d'un CT-scan confirmant une ischémie permet de déclencher une intervention chirurgicale.
  4. La laparoscopie est une alternative à la laparotomie tout à fait envisageable dans certains cas.
  5. Le contraste oral hypertonique doit être envisagé chez les patients présentant une obstruction intestinale du grêle non résolue dans les 48h.