Prise de position de la SFD sur la prise en charge médicamenteuse du DT2

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Depuis les dernières recommandations sur la stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du DT2, émises en 2013 par la HAS et l’ANSM, les résultats de grandes études d’intervention ont apporté un éclairage nouveau sur la sécurité cardiovasculaire des antidiabétiques, leur balance bénéfices/risques et leur place dans la stratégie thérapeutique du DT2. La Société Francophone du Diabète a missionné un groupe de travail pour établir une « Prise de position sur la prise en charge médicamenteuse de l’hyperglycémie du patient diabétique de type 2 » prenant en compte ces nouvelles données ainsi que l’évolution des connaissances dans le domaine, les innovations technologiques et médicamenteuses et les aspects pharmaco-économiques.  Cette prise de position est basée sur l’Evidence-Based Medicine et tient ainsi compte à la fois des preuves, de l’expertise du clinicien et de la préférence des patients pour proposer une médecine personnalisée et centrée sur le patient. La SFD s’engage à réactualiser cette position tous les 2 ans afin d’intégrer l’actualisation des connaissances et l’accessibilité à de nouveaux médicaments anti-hyperglycémiants. La SFD reste également ouverte à toute collaboration avec la HAS en vue d’une actualisation des recommandations en vigueur.

Points essentiels

  • L’optimisation du contrôle glycémique est essentielle et présente un bénéfice largement démontré sur les complications micro-vasculaires, mais également au niveau macro-vasculaire (notamment l'infarctus du myocarde). L’HbA1c peut être considérée comme un critère de substitution acceptable pour la survenue des complications micro-vasculaires, mais pas pour les macro-vasculaires.
  • Mise en avant d'une médecine personnalisée et de décisions médicales partagées, basées sur des connaissances scientifiques établies, sur l’expertise du clinicien, le profil du patient, ses préférences et ses choix.
  • Une individualisation des objectifs glycémiques, co-décidés avec le patient et évolutifs dans le temps à partir de valeurs cibles recommandées selon le profil du patient.
  • Une réévaluation de la réponse thérapeutique et des règles d’arrêt des traitements pour assurer une prise en charge efficace et éviter les « empilements » thérapeutiques au fil des ans.  L’efficacité thérapeutique et la tolérance devront être réévaluées 3 à 6 mois après introduction du médicament (ou plus rapidement en cas d’hypoglycémie, d’hyperglycémie ou d’intolérance). Evaluer l’adhésion du patient au traitement afin de lutter contre toute inertie médicale.
    • Les sulfamides, les glinides, les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (iDPP4) et les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1 RA) seront arrêtés si la baisse de l’HbA1C est inférieure à 0,5% (et que l’HbA1c reste supérieure à l’objectif) 3 à 6 mois après l’initiation du traitement. Ceci, à condition que la titration ait été adéquate et l’adhésion au traitement jugée satisfaisante et en l’absence de facteur identifié de déséquilibre glycémique.
    • Porter une attention particulière au risque d’hypoglycémie sous sulfamides et glinides. Arrêter ces traitements en cas d’hypoglycémies répétées ou sévères.
  • Tout un chapitre de cette prise de position aborde différentes situations cliniques et présente les alternatives thérapeutiques possibles, sur la base de données de la littérature et de l’expérience des experts. Des schémas clairs et didactiques sont à découvrir sur le document original.
  • Le Comité d’Experts se positionne également sur le choix des molécules en fonction des stratégies de traitement, introduit la notion de changement de bithérapie avant d’envisager une trithérapie et donne des repères importants pour les cliniciens sur les traitements initiaux de contrôle de la glycémie à conserver ou non en cas de passage à l’insulinothérapie.
  • Dans tous les cas, le Comité d’Experts insiste sur la nécessité d’impliquer le patient dans les modalités de décisions de modifications du traitement et du mode de vie, de participation et d’adhésion au traitement. Tout changement et/ou intensification thérapeutique doit être couplée à une éducation thérapeutique et à un accompagnement du patient.